提高门静脉高压症外科手术疗效的策略

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门静脉高压症外科治疗最主要的目标是控制和预防该病并发症，即食管胃底曲张静脉破裂出血。肝移植是最有效的根治性方法，由于供肝短缺和经济等因素，即使在欧美国家肝移植也无法满足当前患者的需求。因此，选择性分流术成为唯一治疗的选择。国内鉴于诸多社会和经济的制约因素，在相当长的时间内选择性分流术和断流术仍起主导作用，特别是断流术仍是基层医院普遍采用的治疗手段。但是哪种手术方式能更好维持门静脉高压症出血患者长期不出血一直是该领域的研究焦点。

周光文  关蛟

上海交通大学附属第六人民医院外科

根据《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）》和欧美国家的相关共识，肝功能Child Pugh A级患者只要手术解剖条件允许，即门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉和腔静脉无血栓，选择性分流术通常是首选；对于肝功能Child Pugh C级患者肝移植是唯一的选择，但因为经济因素的制约，外科医师在治疗方式的选择上十分无奈；而对于肝功能Child Pugh B级患者的治疗方式选择则有很多争议。　　

首先要确定肝功能评估的几点内容：（1）肝功能Child Pugh分级在1953年提出，其临床价值是评估门腔静脉分流术的手术风险，而不是直接评估肝脏储备功能，同时该分级应用的5项变量指标中有2项为主观指标，在一定程度上影响了医师判断肝脏储备功能，缺乏最直接和最准确的客观性。该评估系统指出适合行门腔静脉分流术应该具备的最基本肝功能。（2）2000年Kamath等提出的终末期肝病模型（MELD）评分系统，其将血清TBil、Cr、国际标准化比值和肝脏原发病这４项参数进行量化。因此，MELD评分系统较为客观，能够比较精确地确定门静脉高压症患者肝移植的指征、时机和风险，但不能作为肝脏储备功能评估的依据。（4）评估肝功能的正确时机：急性大出血会对肝功能有较为严重的损害，且与出血程度呈正相关，若此时评估肝功能会对外科治疗策略的制订有很大的误判，而应以急性出血控制１个月后复查肝功能为判断标准。

作者通过临床实践认为：将肝脏体积和前白蛋白参数一并作为肝功能评价的标准：（1）肝脏体积是判断肝脏储备功能的重要参数。随着影像学技术不断发展，可以通过CT或MRI检查测定患者的肝脏体积，然后根据剩余肝脏体积判断肝脏储备功能，从而最终确定外科手术策略的选择。若患者剩余肝脏质量≥900g，最佳手术方式是分流术；当剩余肝脏质量＜700g，肝移植是唯一有效的治疗手段；当剩余肝脏质量为700～900g，断流术是最佳唯一的选择。因为这种手术风险小，对肝功能损害最小，最为关键的是避免急性肝衰竭发生。（2）前白蛋白是评估肝脏储备功能重要的参数，一般前白蛋白＞200g/L，分流术疗效最佳，术后肝性脑病的发生率几乎为0；但当前白蛋白为150～200 g/L时，要与患者的剩余肝脏体积一起综合考虑治疗策略的选择，在取得最佳的止血疗效同时避免手术损害肝功能所致肝性脑病的发生；若前白蛋白＜150 g/L，则分流术后肝性脑病的发生率显著增加，尤其前白蛋白≤100 g/L肝性脑病发生率＞90%。

无论是分流术还是断流术，其中最为重要的是手术操作的标准化和规范化。目前欧美各国已摒弃断流术，最为常用的标准手术方式是远端脾肾静脉分流术（Warren术）。该手术方式围术期病死率为9%，5年生存率为70%～80%，但再出血率和肝性脑病发生率分别为7%和6%。Warren术操作较为复杂，同时对患者的手术解剖条件较高，脾脏不能超过Ⅰ级脾肿大；且不易引起分流口栓塞，降低门静脉系统血栓形成的风险，特别是克服了其他选择性分流手术可造成肠系膜上静脉血栓形成的缺点，避免了对肾功能和全身血流动力学的极大危害，更重要的是Warren术后出现肝衰竭而行肝移植后围术期病死率显著降低。该手术方式最大的优势是将分流吻合口重新关闭后全身血流动力学的变化最为轻微，降低了因全身血流动力学变化导致的缺血再灌注损伤引发的临床并发症。而对于所有选择性分流术的技术要求是分流吻合口径的选择，目前的标准是应依据门静脉系血流动力学参数，吻合口径一般为8～10mm。吻合口径过大术后易产生肝性脑病；吻合口血栓的形成是分流术操作成功与否的关键，这与术者的手术技巧密切相关。

分流术和断流术各具优势和弊端，而这种优势和弊端恰是相互所特有的，联合手术结合了这两种手术各自的优势。鲁建国等的研究结果显示：联合手术显著降低了术后近期出血，且近期无出血患者，远期再出血率为8.0%，远期肝性脑病发生率仅为5.6%。这数据是十分令人振奋的，可显著提高患者的生命质量和长期生存率，疗效优于单一的分流术或断流术。但联合手术创伤大，对肝功能要求高，通常为肝功能Child Pugh A级患者，但缺乏与选择性分流手术的前瞻性研究的临床数据。联合手术的理论基础是既能保持一定的门静脉压力及门静脉向肝的血供，又能疏通门静脉系统的高血流状态，真正起到“断、疏、灌”的作用。　　

近年来，内镜技术和放射介入技术的迅猛发展，其最大的优势可以降低手术性创伤对肝功能的损害。作者认为：对于没有食管胃底曲张静脉破裂出血的患者不提倡行预防性分流术和断流术。但对于重度脾肿大（Ⅲ级脾肿大）、脾功能严重脾功能亢进合并食管、胃底粗大曲张静脉，静脉呈重度曲张或红色征，在缺乏其他有效处理的情况下，对非常可能在短期内发生上消化道大出血的高危患者，可以考虑行预防性分流术和断流术。

作者的临床经验提示：充分考虑肝功能和门静脉系血流动力学，特别是FFP是解决门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血的问题，从而降低外科治疗后再出血发生率的十分重要的依据。但对于已经发生出血的患者，如何预判曲张静脉破裂出血的时间即出血风险的预测和严重程度是目前门静脉高压外科领域研究的重点。肝静脉压力梯度（HVPG）是最为重要且最为准确的评估参数，可以结合食管曲张静脉的压力、张力，及其内镜、彩色多普勒超声的影像检查表现等进行综合评估，更好地评估曲张静脉破裂出血的时间和严重程度。HVPG＞12 mm Hg则提示患者处于上消化道大出血的高危状态，另外食管曲张静脉压力＞15mm Hg、内镜检查发现食管黏膜呈红斑征、B超检查示食管壁厚度＞8mm、食管静脉或胃左静脉出现逆肝血流均提示食管胃底曲张静脉破裂出血处于高危状态，应该积极提前干预，避免危及生命的大出血。国外已经将HVPG作为测定门静脉压力的“金标准”，而国内目前还没有普遍接受此“金标准”。HVPG最大的缺点是有创性，患者医从性较差。目前有诸多研究在探讨一种无创性的精确测定门静脉压力的手段，可通过超声、CT和MRI等无创检查方法判断门静脉压力，但上述探讨手段的效果有待于进一步的临床验证。