2016美国国立综合癌症网络(NCCN)肿瘤临床实践指南
癌症相关血栓栓塞性疾病Version 1, 2016
2016年7月，美国国家综合癌症网络(NCCN)发布了癌症相关性静脉血栓栓塞性疾病指南2016年第1版，指南更新摘要如下：
住院患者静脉血栓栓塞的预防
急性前静脉血栓形成
急性深静脉血栓
急性肺栓塞
肝素诱导性血小板减少症
内脏静脉血栓形成
癌症患者的静脉血栓栓塞的危险因素
预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌症以及机械预防的禁忌症
住院患者和门诊患者预防性抗凝治疗
抗凝治疗静脉血栓栓塞
逆转抗凝
考虑决定不予治疗的原理
临床需要考虑滤波器的放置
抗凝治疗失败
溶栓药物
溶栓治疗的适应症和禁忌症
围术期康宁和抗血栓形成治疗
注：所有推荐都是2A级别，除非个别说明。
住院病人静脉血栓栓塞预防（VTE-1）
出院及门诊病人静脉血栓栓塞预防（VTE-2）
f高风险腹部或盆腔肿瘤手术病人包括接受胃肠道恶性肿瘤手术，VTE病史，麻醉时间＞2小时，卧床休息＞4天，晚期疾病，年龄＞60岁。
g多发性骨髓瘤患者接受沙利度胺/来那度胺/泊马度胺：联合大剂量地塞米松（≥480毫克/月）或阿霉素和多药化疗或骨髓瘤患者有两个或两个以上个人或骨髓瘤的风险因素（见癌症患者VTE风险因素 [VTE-A2 of 3]），推荐的预防是低分子肝素（依诺肝素40毫克皮下注射或其等值）或华法林（调整到INR2-3）。对于低风险的骨髓瘤患者的一种或更少的个体或骨髓瘤的危险因素，阿司匹林81-325毫克每日都可以使用。阿司匹林不应该在非骨髓瘤患者身上用于预防静脉血栓栓塞症。
急性浅表静脉血栓形成（SVT）
急性深静脉血栓形成（DVT）
a在高度怀疑深静脉血栓形成和无禁忌症的情况下，考虑开始早期抗凝同时等待影像结果。
DVT：治疗
b见VTE的治疗性抗凝方案（VTE-D）
c见预防性或治疗性抗凝方案的禁忌症（VTE-B）
导管相关DVT：诊断和治疗
急性肺栓塞（PE）
PE诊断
aD-二聚体在癌症病人中用途有限
b在高度怀疑肺栓塞和无禁忌症的情况下，考虑开始早期抗凝同时等待影像结果。
c偶发性PE患者不需要常规重复进行影像和诊断实验。考虑出院病人管理方案。
PE治疗
d见预防性或治疗性抗凝方案的禁忌症（VTE-B）
e见VTE治疗性抗凝方案（VTE-D）
h对极少数的永久性抗凝禁忌症患者考虑永久性过滤器
i考虑取栓术治疗大面积PE（级别2B）
j若能忍受抗凝疗法，建议移除IVC滤器
内脏静脉血栓形成（SPVT）
SPVT：诊断
癌症人群的SPVT相关危险因素：
•最近曾有过腹部手术（例如，脾切除术）
•腹部包块
•胰腺炎
•肝硬化
•血栓形成
•外源性雌激素
•阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）
•与JAK2 V617F突变（最常见）或CALR突变（罕见）相关的骨髓增殖性疾病
b对于偶发性SPVT，根据个体情况来衡量抗凝疗法的风险和收益。
SPVT：治疗
d衡量抗凝方案的风险/收益，特别是针对慢性血栓形成。触发事件（例如手术后）的抗凝时间至少六个月，对于活跃的癌症，持续性血栓形成倾向状态或无原因的血栓性事件应延长抗凝时间。
e见VTE治疗性抗凝方案（VTE-D）
住院/出院病人的预防性抗凝治疗1,2,3（VTE-C）
药物 |
标准剂量 |
肥胖剂量（BMI≥40kg/m2）4 |
LMWH5 |
-- | -- |
•达肝素 |
5,000 单位 SC 每天 (对住院病人等级1) |
建议7500 单位 SC 每天 (有限的数据) |
•依诺肝素 |
40 mgSC 每天 (对住院病人等级1) |
建议40mgSC 每12小时 |
磺达肝葵钠 |
2.5 mg SC 每天 (对住院病人等级1) |
建议5mg SC 每天 (有限的数据) |
UFH |
5,000 单位 SC 每8-12小时 (对住院病人等级1) |
建议 7500 单位 SC 每8小时 |
阿司匹林 |
81–325 mg 每天 (只针对低分险的多发性骨髓瘤出院病人)7 |
|
华法林 |
调整至INR 2-38 |
|
4由于肾功能不足对于清除依诺肝素和磺达肝葵钠的影响，建议对严重肾功能障碍（CCr<30 mL/min）的肥胖患者使用UFH和达肝素
8对于高风险的多发性骨髓瘤出院病人并接受高血栓形成风险的抗血管生成治疗的患者（例如，多发性骨髓瘤患者接受沙利度胺/来那度胺/泊马度胺联合大剂量地塞米松（≥480毫克/月）或阿霉素或多药化疗）或骨髓瘤患者有两个或两个以上个人或骨髓瘤的风险因素，建议应用华法林和LMWH（依诺肝素40mg SC 每24小时）作为预防性抗凝的选择。见癌症病人的VTE危险因素（VTE-A）。
VTE治疗性抗凝方案1,2,3（VTE-D）
急性期处理：在诊断或诊断性评估阶段
LMWH（首选）4
达肝素 (200 单位/kg SC 每天)5
依诺肝素 (1 mg/kg SC 每12小时)
磺达肝葵钠6 (5 mg [<50 kg]; 7.5 mg [50–100kg]; 10 mg [>100 kg] SC 每天)
普通肝素 IV (80 单位/kg load, then 18 单位/kg/h, 目标控制aPTT在2–2.5 或每医院标准SOPs)
普通肝素 SC 333 单位/kg load, 然后 250 单位/kg每12小时7
不建议使用口服抗凝剂 (阿哌沙班，达比加群，依度沙班和利伐沙班需要更多的临床经验和研究提供相关的风险/收益以及它们在癌症病人应用的安全性和有效性的监测等数据)。
4LMWH在肾功能不全的患者中应谨慎使用。对于严重肾功能不全患者（肌酐清除率＜30ml/min）应考虑剂量调整。遵从肾功能不全的保证说明书指示和体重剂量。建议对严重肾功能不全患者采取监测抗Xa因子水平（峰值和低值）。
慢性期处理：在诊断或诊断性评估阶段
对近端DVT或PE患者以及晚期或转移性癌症患者预防复发性VTE，首选LMWH作为首六个月的单一疗法（无华法林）。（等级1）
华法林（起始2.5-5mg每天，后续剂量根据INR值调整；目标INR 2-3）
不建议使用口服抗凝剂 (阿哌沙班，达比加群，依度沙班和利伐沙班需要更多的临床经验和研究提供相关的风险/收益以及它们在癌症病人应用的安全性和有效性的监测等数据)。
指南建议的抗凝时间：
最短时长为3个月
对非导管相关的DVT或PE同时肿瘤活跃，处于治疗，或复发风险因素持续存在的患者，建议延长抗凝。
对导管相关的血栓形成，抗凝直至导管替代。建议整个疗程不少于3个月。
医疗提供者应与病人持续讨论抗凝方案的风险/收益以确定合适的疗程时长。
抗凝禁忌症（VTE-B）
预防性或治疗性抗凝方案禁忌症
绝对禁忌症
•近期中枢神经系统出血，颅内或脊髓病变伴高出血风险
•活动性大出血：24小时内超过2个单位的输注
相对禁忌症
•慢性，临床显著可测量出血＞48小时
•血小板减少（血小板<50,000 / mcL）
•严重的血小板功能异常（尿毒症期，药物治疗，造血发育不良）
•近期大手术伴高出血风险
•潜在的出血凝血功能障碍
•跌倒风险高（头部外伤）
•椎管内麻醉/腰椎穿刺1,2
•介入脊椎和痛苦程序3
物理预防禁忌症
绝对禁忌症
•急性DVT
•严重的动脉供血不足（只适用于逐步加压弹性袜[GCS]）
相对禁忌症
•大血肿
•皮肤裂伤或创伤4
•血小板减少（血小板<20,000 / mcL）或瘀斑
•轻度动脉供血不足（仅适用于GCS）
•周围神经病变（仅适用于GCS）
1如有，请参照机构专用的麻醉实践指南。每天两次预防剂量UFH（5000单位每12小时）以及每天一次LMWH（依诺肝素40mg每天一次）可与椎管内麻醉联用。每天两次预防剂量LMWH（依诺肝素30mg每12小时），预防剂量磺达肝葵钠（2.5mg每天）以及治疗剂量的抗凝方案应与椎管内麻醉谨慎联用。每天三次的预防剂量UFH与椎管内麻醉联用的安全性仍然无法确定。(Horlocker TT,Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Regional anesthesia in the
patient receiving antithrombotic or thrombolytictherapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-BasedGuidelines (Third Edition). RegAnesth Pain Med 2010;35:64-101.)
2LMWH的时间：
对于低分子肝素，椎管内导管的放置或移除应该延迟至少在给予预防剂量之后12小时，例如预防DVT的抗凝应用。治疗剂量的LMWH适合考虑更长的延迟时间（24小时）。移除导管后应至少4小时才可给予操作后剂量的LMWH。（FDA药物安全沟通。更新指南关于减少使用依诺肝素的病人发生脊柱出血和瘫痪的风险November 6, 2013: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM373735.pdf.）
3Narouze S, Benzon HT,Provenzano DA, et al. Interventional spine and pain procedures in patients onantiplatelet and anticoagulant medications: guidelines fromthe American Societyof Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of RegionalAnaesthesia and Pain Therapy, the American Academy of PainMedicine, theInternational Neuromodulation Society, the North American NeuromodulationSociety, and the World Institute of Pain. Reg Anesth Pain Med 2015;40:182-212.
4使用GCS发生皮肤裂伤和创伤的问题更多
0.4ml:40mg(anti-Xa:4000IU)
0.6ml:60mg(anti-Xa:6000IU)
0.8ml:80mg(anti-Xa:8000IU)
