2016年1月，美国胸科医师学会（ACCP）发布了第 10 版《静脉血栓栓塞（VTE）抗栓治疗指南》，ACCP 10 重点对深静脉血栓（DVT）及肺动脉栓塞（PE）等疾病的抗血栓治疗进行了更新。而对于如何处理围术期抗凝这一临床长期存在的问题，ACCP 10 并没有新的观点。
关于如何处理围术期抗凝的问题，目前国内外均存在较大争议，基于此，本届长城国际心脏病学会议上，首都医科大学附属北京安贞医院刘文娴就结合病例为我们分享了他们医院抗凝患者围手术期桥接方案。桥接抗凝是指，在停用华法林期间，采用低分子肝素（LMWH）或普通肝素胃肠外给药的方法来桥接。
病例概要
患者男性，75岁，主因“小便困难3天”入住泌尿科。12年前行二尖瓣，主动脉瓣双瓣机械置换术，平素口服华法林抗凝，INR控制在1.8-2.2。查体：机械音清脆，各膜听诊区未闻及杂音。
入院诊断：前列腺肥大，二尖瓣、主动脉瓣双瓣机械瓣置换术后，心房纤颤。入院第3天行前列腺部分切除术，术后第2天出现反复晕厥，阿斯综合征发作，经胸部锤击后可暂时缓解。
会诊时追问治疗经过，入院后即停用华法林。未予肝素等其它抗凝药物替代，术后亦未恢复华法林抗凝治疗。当时立即建议行心脏超声检查，结果示：二尖瓣机械瓣卡瓣。
抗凝患者围术期桥接
抗凝患者围术期桥接面临的问题：
1. 不同疾病原因的抗凝患者，例如瓣膜性房颤、特发性房颤、深静脉血栓及肺栓塞等，因为其损伤风险不一样，围术期桥接方案是否相同？
2.围术期抗凝方案如何选择，序贯抗凝药物使用？肝素/低分子肝素桥接？暂停抗凝药药物使用？
3.接受不同种类手术，比如心脏介入、导管消融、冠脉支架、外科手术，那么围手术期抗凝方案又该如何取舍？
血压高危的房颤
瓣膜性房颤主要是指风湿性瓣膜病（主要是二尖瓣狭窄）或机械瓣膜的房颤患者。目前普遍认为，瓣膜性房颤必须使用VKA抗凝。该类患者围手术期面临桥接方案的问题更加突出，因为其血栓风险较大，却又不得不使用疗效比较强的抗凝药物。
拟行房颤消融的患者的抗凝方案：术前予华法林令抗凝3-4周，术后给予华法林抗凝4周，期间每周监测INR。
具体抗凝方案
停华法林予低分子肝素桥接：术前2-3天停华法令，使用低分子肝素桥接，如伊诺肝素1mg/kg Bid直至术前一晚。术中房间隔穿刺前给予普通肝素15000IU iv 并以1000IU/h持续泵入。
持续使用华法令：术中房间隔穿刺前，男性给予10000IU肝素iv，女性给予8000肝素iv。ACT>300S.（2016 ESC AF）。值得注意的是：若INR>3.5，暂停手术；若INR在3-3.5，术前使用新鲜冻血浆输注；若INR<2，术前使用TEE除外左心房血栓。
抗凝患者射频消融围术期：NOACs
COMPARE研究中心采用前瞻、多中心、非盲法、随机、平行对照的设计，对肝素桥接治疗和华法林序贯治疗效果进行的研究。
经过多元回归分析提示停用华法林予肝素桥接是围手术期栓塞事件的强预测指标（OR13；95%CI.3.0-55.6；p＜0.001）。对于何时使用桥接，何时使用肝素，也有相应的研究报告。
在这个报告中，我们可以看到，抗凝方案的选择与房颤射频消融手术技术更加的相关。
基于上述临床研究结果，2016年 ESC就提出了：使用华法林抗凝患者射频消融围术期不需要停用华法林的， INR保持在2-3之间就可以了。
NOACs
抗凝患者射频消融围术期：NOACs
肝素桥接治疗、华法林序贯治疗和达比加群对比（真实世界、多中心、回顾性研究）
对截止2013年入选9篇全文+5篇会议报告进行荟萃分析，结果显示：达比加群酯与华法林的使用，无论是中风、血栓事件，还是出血，两者都是没有差异的，所以可以认为 使用达比加群酯的抗凝，引起的栓塞并发症及大出血并发症低，与华法林是类似的，效果上而言，与华法林也是没有差异的。
另外，还有18个观察性研究的META分析结果显示：使用达比加群或华法林，在中风和TIA发生、栓塞事件上，华法林优于达比加群酯。 而对于大出血及并发症，两者没有差异。
对持续性利伐沙班vs持续性华法林进行研究，结果显示为：非瓣膜性房颤射频消融患者围术期持续应用利伐沙班事件低，与持续华法林事件率近似。
2016 ESC AF表示：
1.对于经验丰富的中心，继续应用华法林方案并不增加围术期出血并发症，是一种便捷而相对安全的选择；
2.停用华法林予肝素/低分子肝素桥接与围术期栓塞事件密切相关；
3.使用华法林抗凝患者射频消融围术期不需要停药，保持INR2-3；
4.非瓣膜性房颤患者射频消融围术期可以使用NOACs持续抗凝。
冠脉介入围术期
房颤患中，合并冠心病的比例为14%-32%，房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例约为15%和6.4%，阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30%、32.9和34.3%，STEMI和NSTEMI-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%。急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%。
2015 ESC NSTE-ACS指南：
1.服用口服抗凝药的病人
2.行PCI不停用VKAs或NOACs
3.服用VKAs患者，INR>2.5时不应用肝素
4.服用NOACS患者，不管最后一次NOAC的服用时间，加小剂量静脉抗凝药（如依诺肝素0.5mg/kg i.v. 或肝素60IU/kg）
5.可以使用阿斯匹林，但避免负荷P2Y12拮抗剂
6.GPIIb/IIIa拮抗剂仅在出现围术期并发症时使用
房颤患者冠脉介入抗栓方案
2016 ESC AF指南
当然，指南终归是指南，真实世界中治疗方案还是五花八门的，例如从丹麦国家注册研究2001-2009中的报告中，我们就可以看到，他们在PCI术后，抗凝方案的多种多样的，有单用阿司匹林的，有单用替格雷洛的，有单用氯吡格雷的，也有用双联抗血小板的，也有一个抗血小板+VKA的等等。
总的来讲，使用三联抗血小板治疗，心梗死亡事件的发生率是较低的，但出血风险是高的，且出血风险在早期就会出现，所以说三联抗血小板治疗即使短程应用，也会增加出血的风险。
WOEST（开标RCT）亚组分析结果显示：房颤患者桥接与不桥接的结果是没有差异的，所以房颤患者在冠脉介入围手术期是不需要桥接。另外房颤患者冠脉介入围手术期不停用口服抗凝药并没有增加出血或MACC事件，且出血或MACC事件与INR水平不相关。
小结
1. 三联抗血小板治疗即使短程使用，依旧增加围术期出血风险。
2. 争议（WOEST）：房颤患者冠脉介入围术期不停口服抗凝药并没有增加出血或MACCE事件。且出血或MACCE事件与INR水平不相关。
外科手术围术期抗凝方案
首先需要进行抗凝患者心外科手术围术期抗凝力度的评估。风险的高低决定我们是否需要进行桥接，如果是高风险则需要围术期的抗凝桥接，中风险的话，围手术期也是建议采用桥接的方式进行抗凝治疗，对于低风险患者，则建议不使用桥接。
另外我们还需要考量外科手术本身的一个风险情况，对应的也是，低风险手术不需要抗凝治疗，高风险手术则需要使用桥接方案。
目前抗凝方案有：
1.高剂量肝素桥接（急性VTE或ACS的治疗剂量）：伊诺肝素1mg/kg bid 或1.5 mg/kg Qd，达肝素100IU/kg bid 或200 IU/kg Qd 静脉使用肝素使aPTT延长至正常值的1.5-2.0倍。
2.低剂量肝素桥接（预防围手术期VTE发生的预防剂量）：伊诺肝素30mg/kg bid 或40 mg/kg Qd，达肝素5000IU/kg Qd，静脉使用肝素5000-7500IU bid
3.中等剂量桥接方案：伊诺肝素40mg Bid
4.接受治疗剂量肝素桥接的病人，术前4-6小时停止肝素的静脉泵入。
5.接受治疗剂量皮下注射低分子肝素的病人，术前24小时停用低分子肝素。
6.接受治疗剂量皮下注射低分子肝素的病人，且合并高危手术出血风险时，术前48-72小时停用低分子肝素。
总结
综上所述，临床工作中，医生更需要结合患者病情或者手术本身的出血风险程度来制定或选择最佳的抗凝治疗，目前尚无明确的指导意见，期待之后更多的研究结果的呈现，帮助临床工作者更好的做好围手术期的抗凝治疗。
来源医课室心能量
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