▲安徽合肥市蜀山区的一家牙科诊所为幼儿开展义诊。过去，医生可个人执业的诊所，大多是牙医或中医诊所。（东方IC/图）
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“单位人”的身份，是医生开办诊所、多点执业的最大阻碍。
“一旦医生开始流动，医疗服务市场一定会被盘活。”
“政策像是开了一道缝，至于缝隙能否变大，真的不好说。”
本文首发于南方周末
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2015年1月，在美国学习、工作了20年的李健华，在上海注册成立了一家公司。他有一个雄心勃勃的计划——打造国内“诊所界的星巴克”。
李健华所在的美国佰健势医疗集团，在美国已经建立了上千家的连锁诊所。在他看来，国内的诊所布局散乱、设备陈旧，医生的医疗服务水平也不高，标准化、现代化的连锁诊所更是凤毛麟角。按照最初的构想，国内首家“邻家诊所”将落户某直辖市。
可申办诊所时，无数的条条框框却让李健华傻眼了。除了诊所的面积、地点，对于申办者的限制也颇为严苛。按照1994年原卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》，医疗机构在职的医务人员，不得申请设置医疗机构。“国内有200万在职医生，不允许他们开诊所，分级诊疗怎么做？”
不过最近，李健华发现，二十年未曾改动的政策有了松绑的迹象。2016年11月1日，国家卫计委发布了《医疗机构管理条例实施细则》和《医师执业注册管理办法》的两份修改征求意见稿。前者放开了医生跨区域多点执业注册，后者删除了现有规定中，“医疗机构在职、因病退职或停薪留职的医务人员不得申请设置医疗机构”这一条款。——按照“法无限制即可为”的理解，取消限制意味着，上述所有医生今后均可申办个人诊所。
在职医生可自由执业、可开办诊所，未来的想象空间之大，震动了整个医疗圈。
“医师将迎来自由执业的春天！”面对解放医生的利好政策，知名医疗律师刘晔欣喜地判断。一旦征求意见稿获得通过，公立医院可能出现医生辞职潮，而私立医院将迎来大发展。相应地，“大街小巷将遍布各种个体诊所，有全科的，也有心内科、神经内科等专科诊所……再也不只是牙医或中医诊所了。”
不过，面对国家卫计委放出的重磅消息，李健华却不乐观。他提醒南方周末记者注意，“国家只是取消了原有的限制，这和允许开诊所是两码事。”
“政策像是开了一道缝，至于缝隙能否变大，真的不好说。”冬雷脑科医生集团创始人宋冬雷的观点，也代表了大部分业界人士的看法。政策细则尚未出台，配套政策依旧缺位，谨慎观望仍是主流态度。
允许在职医生申办诊所，并不是什么新鲜事。早在1963年，由于医疗资源短缺，原卫生部颁发了《开业医生暂行管理办法》，鼓励多渠道办医。
然而，个体诊所的疯狂生长，加之卫生行政部门管理的相对滞后，迫使国家采取调控政策，以减少医疗事故风险。1980年，原卫生部颁布《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，明确规定：“国家或集体办的医疗机构工作的医务人员，不得申请开业。”
1999年的执业医师法，更是让医生“定点行医”成为铁律——医生的执业地点必须和执业医师资格捆绑，诊所逐渐沦为“江湖游医”的代名词。
很快，医疗资源配置不均导致的看病难、看病贵，让业界再次掀起一轮“为医生松绑”的呼喊。2014年2月，北京市卫计委表示，将探索建立医生自主创业制度，允许在职医生开办私人诊所，缓解居民看病难。但前提是，在职医生必须副高以上职称，且在该技术职务上连续任职两年以上——这样的标准，将绝大部分医生排除在外。
与此同时，就医体验却愈加糟糕。2012年，还在北京协和医院妇产科任职的龚晓明，前往美国克利夫兰诊所参观学习。安静整洁的环境，让他想起了协和医院喧闹拥挤的门诊大厅。一位患者经历了三次通宵排队，才终于挂上了龚晓明的专家号。
“公立医院的医生无法流动，使得医疗管理产生很多弊病。”龚晓明反思。
在国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、上海财经大学公共经济与管理学院教授俞卫看来，此次的政策松绑，很可能是政府对医疗现状的一次调整和回应。
想要保证医疗服务的质量、完善就医体验，模式之一是加强对于医疗过程的监管。不过，医疗的不确定性，使得监管部门很难对医生的决策做出事前评价，监管成本也相当高。
50年前，诺贝尔经济学奖获得者肯尼斯·阿罗就指出，患者在医疗市场上往往处于弱势，医患间很难形成平衡关系，而一旦医生成为患者的“代理人”，许多问题将迎刃而解。
“建立‘代理人管理’的最佳模式，就是医生独立行医，患者成为医生的长期客户。”俞卫分析，这样的关系，很容易建立医患间的信任、化解医疗过程中的不确定因素，“如果患者被医生坑了，那他以后还会来找你吗？”
政策松动的另一考量，在于推动分级诊疗——公立医院超负荷运转、医疗资源分配不均，导致看病难。
名医“外流”，有利于壮大社会资本办医的力量，形成补充和平衡。
不过，并非所有的在职医生都有开办诊所的意愿。诊所新政刚出，北京某三甲医院肛肠科主任医师王辉（化名）就在微博上转发了这一消息。但他清楚地知道，“开诊所实现起来还很遥远，就算真要开，也得等退休以后。”
摆在王辉眼前最大的难关是精力。作为外科医生，他每周要做将近30台手术，还要兼顾出门诊、教学任务和科研项目。对于在本单位就常常超负荷工作的他来说，哪怕挤出半天时间，已然相当吃力。
“如果再去开私人诊所，就不仅仅是技术上的付出，还要考虑审批手续、房屋租赁和经营管理，精力上怎么可能应付得过来？”他坦言，坐门诊、开诊所，看似同一口锅里伸勺子，吃法却大不相同——医疗和经营是两个专业跨度很大的高门槛工种，下决心前必须考虑各种隐性成本。
王辉相信，有这样想法的医生绝不占少数。但他承认，身边确实存在更愿意面对市场的医生。三甲医院的工作基本围绕主任、教授展开，一些医生虽然医术精湛，但患者不多，精力仍有富余。“树挪死，人挪活，既然在公立医院的平台上只能施展50%的能力，为什么不开办诊所，更好地释放才华？”
“一旦医生开始流动，医疗服务市场一定会被盘活。”宋冬雷判断。2013年，47岁的他从“金字招牌”的复旦大学附属华山医院神经外科出走，在医生圈内引起了不小的震动。2015年9月，他选择自由执业，成立冬雷脑科医生集团。
随着经济的发展，仅靠政府举办的公立医疗机构，显然难以回应公众日益多样化的医疗需求。宋冬雷以餐饮业为例，“消费者既可以选择星级饭店，亦可品尝路边摊、黑暗料理，为什么医疗服务不能因人而异呢？”
多元化的医疗服务需求，仅靠医生个体推动并不现实。在公立医院和民营医院都不那么理想的情况下，医生集团能够发挥独特的作用，设计出服务流程和产品，满足患者需求。“如果有更多的医生愿意开办诊所、多点执业甚至自由执业，对医生集团的壮大肯定会有帮助。”宋冬雷说。
2015年3月，龚晓明离开上海第一妇婴保健院，开始自由执业，并创办了“沃医妇产名医集团”。门诊中，他常会接诊子宫肌瘤患者。按照以往的教材，5厘米以下的肌瘤也需要手术治疗，但学界最新的观点是：若无症状，5厘米以下的肌瘤可以不做手术。
“你可以按照过去的标准向患者解释，开刀、赚钱，但换作是你的亲人，你还会做出同样的选择吗？”龚晓明坦言，在公立医院工作时，医院怎么说自己就怎么做，往往会忽视患者的需求。一旦离开公立医院，即便是大牌医生也不得不面临残酷的考验——患者是否还会找我看病？技术、服务，我靠什么吸引患者？
离开体制，让龚晓明意识到“服务”的重要性。如今，很多患者都会将选择权交给他，“龚大夫，您替我做决定，我听你的。”这让龚晓明颇感欣慰，“这是一个陌生患者对医生的信任，不容易。”
尽管“在职医生不得开办诊所”的限制行将取消，但李健华担心，即便征求意见稿能够最终通过，法律上的鼓励也并不等同于实际操作中的便利。
最近一两年，李健华曾在某直辖市申办全科诊所。不料，申请很快就被区卫计委否决了：“我们只批牙科诊所和美容诊所，全科诊所不批。”对方的理由相当简单，“上面有政策。”
不过，全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）明确提出：个体诊所的设置，不受规划布局的限制，实行市场调节的管理方式。
“内部都有小政策，不在大政策的范围内。”抱怨归抱怨，李健华也没什么辙。一位不愿具名的投资人也向南方周末记者诉苦，开个诊所脱层皮，“诊所审批由区长、书记说了算，不给名额就不批，连区里的卫计委主任也做不了主。”
2016年9月，李健华又申报了三家诊所。五天后，他收到了卫生行政部门的答复：我们要三个月才汇总一次信息，请您耐心等待结果。这让他颇感无奈：“现在的房价那么贵，但我不得不预付房租。再说了，医生会等我三个月吗？”
诊所如果完全自营，单枪匹马很困难，也缺乏医生和品牌。李健华决定，和三甲医院、社区卫生中心合作。几番沟通后，好不容易谈妥了合作，和北京、上海、南京等几家医院签订好合同，2016年4月，“魏则西事件”爆发。李健华很快收到通知，诊所申请暂缓。一年半的准备工作再次泡汤。
“办个诊所，怎么比火箭上天还难呢？”他无奈。
在中欧国际工商学院卫生管理和政策中心主任蔡江南看来，行政审批难，更多还是关乎利益，“政府害怕有新成员进入，抢夺这块大蛋糕，因此竭力守卫堡垒。”
不过俞卫分析，政府的“保护”，也有把控医疗质量的考量——在沟通充分、服务到位的情况下，诊所的医疗风险甚至会低于公立医院，但政策的闸门一旦打开，行业难免鱼龙混杂。在管理规范尚不完善的情况下，一旦出现意外，很可能演变成严重的社会问题。
“在公立医院，如果发生医疗事故，责任往往由全科室甚至全院共同承担。私人诊所是否有足够的能力来面对？”俞卫说。
在此次的征求意见稿中，诊所也并非所有医生想开就开——“发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员”就被排除在外。
在医生们看来，公立医院的院长们，或许是未来诊所新政落地的最大阻力所在。院长们还没发声，医生们就担心会遭遇或明或暗的“陷阱手段”。
“院长会担心，医生会不会把风险小、收益高的病人留给自己，把风险大的患者推给医院？原本在公立医院就诊的患者是否会被分流到医师诊所，从而削减医院的收益？”王辉说，一旦诊所的运营步入正轨，医生可能放弃公立医院的职位，院长们还将面临人才流失。
院长们的焦虑并非杞人忧天。2016年5月，北京某知名眼科医院的两位主任，在未经医院批准的情况下，在多家医院执业。同时，他们还以无法做检查或缺乏晶体为名，多次将患者介绍到其他医院做手术。事发后，院方决定免去二人主任职务，分别扣罚12个月、10个月奖金，并将二人相关违纪问题移送市卫计委医政部门处理。
诊所新政，还给院长们留下众多待解的难题——如何给医生排班？如何分配医生在医院和个人诊所的时间比例？怎么给开诊所的医生发工资？
“政策能否落地，关键在于劳动人事关系改革能否跟进。”宋冬雷说，与世界上大多数国家的医生聘用体制不同，中国的医生不是“社会人”，而是“单位人”——医生是公立医院的事业编制员工，薪酬、职称晋升、养老保险都在医院。“单位人”的身份，正是医生开办诊所、多点执业的最大阻碍。
而在不少欧美国家，以及中国香港、台湾等地，劳动合同制是医生与医疗机构合作的主要方式。宋冬雷就有很多同学在美国工作，只有约30%签订了全职合同。
“如果未来，公立医院能准备全职和兼职两份合同，注明工作属性、时（天）数、薪酬支付，允许医生成为一定程度上的‘社会人’，很多问题都将迎刃而解。”宋冬雷说。签全职合同，医生就全职为医院工作、享受全职薪水；签兼职的合同，那就拿兼职的报酬，“大家两不相欠，这是一定要明确的。”
“如果院长能接受现代管理的思路，就能接受两份合同。”宋冬雷坦言。
他希望有朝一日，公立医院的院长能从“管理者”转变成为专家提供服务的“服务者”，“专家只要为医院干活就行了，干嘛非得死死拽在手里？院长服务好了，没准专家就一心一意跟着你干了，这才是良性的过程。”
