为今年全国“两会”再谈中国医改路在何方 | 深度

▍一是严重破坏医疗生态甚至政治生态的医品回扣等腐败现象屡禁不止；

▍二是严重威胁医保基金安全的造假骗保现象屡禁不止；

▍三是高价倒卖专家号，加重患者看病负担并加剧患者看病难的“号贩子”现象屡禁不止；

▍四是类似魏则西事件的欺骗和坑害患者的医药虚假广告屡禁不止；

▍五是导致医患关系日趋恶化的伤医杀医事件屡禁不止；

▍六是导致患者不堪重负和浪费资源的过度医疗现象屡禁不止。

上述现象随着一次次媒体曝光，一次次触动着国人的神经，也一次次被政府严查和严打。可是结果：一次次收效甚微，一次次死灰复燃，甚至愈演愈烈，最终导致群众看病贵和看病难依然得不到明显改观。

那么，如何改变现状，从而早日实现“健康中国”战略的宏伟目标，让中国13亿人看病真正不贵不难，且少生病和晚生病？学界和业界都提出了不少医改思路。笔者根据十多年来的观察和思考，在原有基础上，结合出现的新情况和新问题，再次对我国不同的医改思路及其观点进行归纳整理，供今年全国“两会”代表和委员讨论医改时分析比较，尤其是供“两会”后各级党委、政府制定新医改计划和措施时参考。

笔者认为我国现有的医改思路主要有以下三种：

一、政府主导思路

体现该思路的主要措施是：

① 加大政府对供方的投资力度，尤其是对公立基层医疗卫生机构基本实行财政“包养”（包括人员工资、基本建设和医疗设备投资）政策，并对其人财物严格管控；

② 由政府组织药品集中招标采购和统一配送；

③ 由政府实行药品差价率（包括15%或0%加价等）管制；

④ 由政府实行药品零售最高限价；

⑤ 由政府对公立医疗机构实行“收支两条线”管理；

⑥ 由政府出面，建立由公立大医院与公立基层医疗机构组成的松散型（也有极少数紧密型）公立医联体；

⑦ 由政府推行分级诊疗；政府鼓励建立专科和高端民营医院，不主张民营医院提供基本医疗服务；

⑧ 由政府严肃查处药品回扣、收受红包、骗保等行为，严厉打击“号贩子”、“票贩子”以及伤医杀医犯罪。

提出该思路的理由是：

▍1、医疗服务要体现公益性，维护其公益性的责任人首先是政府，所以医疗服务必须由政府来主导；而由市场主导只会以营利为目的，无法维护医疗服务的公益性。

▍2、由政府组织药品集中招标采购，一方面通过竞标降低药价，另一方面防止医疗机构在药品采购中出现收受贿赂等腐败问题。

▍3、实行药品零售最高限价和药品15%的加价，能控制医疗机构的药价虚高，尤其实行药品零差率，不仅能控制医疗机构的药价虚高，还能减少医生的大处方。

▍4、对公立医疗机构实行“收支两条线”管理，能防止其因利益驱动而向患者提供过度服务。

▍5、对公立基层医疗机构实行“包养”政策，能帮其摆脱在实行药品零差率政策后，因没有药品收入而无法生存和发展的困境，还能帮其克服过度服务的逐利动机。

▍6、发展民营医院的目的并不是为了与公立医院抗衡，而主要是为了弥补政府对医疗领域的投资不足。

▍7、对药品回扣、收受红包、骗保、倒号和伤医等违纪和违法现象，只能通过加大宣传教育力度，并加大政府严查严打力度才能得到有效遏制。

二、一般市场主导思路

体现该思路的主要措施是：

① 实行真正的政府管办分离，让医疗机构（包括公立的医院和基层医疗机构）成为能自主经营和自担风险的独立法人实体；政府集中投资需方，让供方（包括公立和非公立的医院和基层医疗机构）通过优质服务获得医保和新农合收入生存和发展，而不是去“包养”；

② 加大民营医疗机构的扶助力度，尽快形成以民营医疗机构为主体、以公立医疗机构为补充、竞争充分的医疗服务供给格局；取消药品强制集中招标采购和统一配送，取消药品差价率（包括15%和0%差率等）管制，允许医疗机构自主采购和自主定价，实行药品最高零售价限制（即“天花板”价格）；

③ 公立医疗机构实行“去行政化”、医生实行“去编制化”和“自由执业”；

④ 加强政府对药品质量和医疗质量的监管；加大对“三医”（医保、医疗、医药）违纪和违法行为的查处和打击力度。

提出该思路的理由是：

▍1、医疗卫生服务需要体现公益性，但体现公益性的关键不是看由谁来提供服务，而是看谁来为这种服务“埋单”。如果“埋单”的不是个人，而是政府和社会，那么“埋单”的比例越高就越能体现公益性。至于由谁来提供服务并不重要，无论是公立还是民营机构，谁的质优价廉就选择谁。这就好比向地震灾民提供救灾服务，体现救灾服务公益性的，是看为灾民所提供的帐棚、粮食和棉被等救灾物资由谁来“埋单”，而不是看这些救灾物资是由国有企业还民营企业来生产。所以医疗服务根本无需政府亲自包办。

▍2、中国是社会主义市场经济体制，各行各业通过公平、充分市场竞争都得到了健康、快速发展，医疗卫生也没有必要再走计划体制的回头路。尤其是在中央十八届三中全会后医疗卫生更不应再走计划体制的回头路。

▍3、政府的“包养”政策必然导致公立基层医疗卫生机构的“大锅饭”和“平均主义”滋生，医务人员的工作积极性和服务质量不高，因而迫使许多本应在基层首诊和康复的患者，不得不走更远的路、花更多的钱到大医院就诊。

▍4、无论是医保还是医疗的管理，都不能仅依赖精英人才管理，更多的要依靠科学的制度管理。因为精英人才不仅职业寿命非常有限，而且很难在全国范围内大量复制；而科学制度却不同，不仅很容易在全国范围内大量复制，而且能在优胜劣汰的市场竞争压力的推动下不断的改进。因而精英人才管理的成效只是暂时的，而只有科学制度管理的成效才能长久。广东高州医院由闻名全国的公立医院样板蜕变成闻名全国的公立医院腐败典型，足以说明了这个道理。

▍5、政府强制药品集中招标采购，迫使许多药品生产经营企业不得不围绕招标，冒着承担法律责任的风险，通过各种手段去洗钱和套钱，花大量的人力、物力、财力去竞相“公关”，其结果：药价依然虚高，腐败愈演愈烈。

▍6、如果公立医院都实行药品零差率政策，那么民营医院就很难做强做大，“鲶鱼效应”很难发挥作用。因为要保证公立医院在实行药品零差率后能继续生存和发展，除了需要调整医院某些项目收费标准外，政府还必须在基本建设和购买医疗设备等方面对公立医院加大投入，加之公立医院有政府为其提供土地无偿使用权（这些政策民营医院都没有），这样，公立医院就能用更低的服务成本与民营医院竞争病人，这势必进一步加大民营医院生存和发展的难度。

▍7、药品的差价率（包括15%和0%差率）管制，让药品价格竞争机制失灵，倒逼药品生产经营企业以回扣、返利等隐性交易作为主要竞争手段。在这种反向激励机制作用下，医院的购进价格越高，企业给的回扣越多、销量越大。所以，近年来，药价虚高、回扣泛滥、过度用药、不合理用药屡禁不止也就成为必然。

▍8、如果药品取消政府加成管制，同时允许医院自主采购、自主加价，在优胜劣汰的市场竞争压力下，医院必然会主动跟药企砍价，药品零售价格会明显下降，这样医院和患者都能从中受益。

▍9、发展民营医院不只是为了弥补政府对医疗领域的投资不足，更重要的是为了对公立医院制衡，打破公立医院垄断局面，通过公平、充分竞争，提高效率。

▍10、如果只是采用行政手段，根本无法实现分级诊疗，自然也无法解决患者看病难。因为实现分级诊疗的关键是医生人才的自由流动，在“编制化”的行政管理方式下，在医生只是“单位人”而不是“社会人”的情况下，基层很难吸引和留住医生人才，自然基层也无法吸引和留住患者。

▍11、有人说“医院是用来治病救人的，不是用来赚钱的”。这句话完全正确，所有非营利性医院（包括公立医院）都不能以营利为目的。但这并不意味着中央十八届三中全会明确的市场在资源配置中起决定性作用的改革方向将会改变，更不意味着中国的医疗卫生事业再走完全由政府包办的计划体制回头路。因为实践证明，低效率的计划体制并不能让老百姓看病不贵不难。

▍12、政府的责任是制定游戏规则，投资和监管，绝对不能既当运动员又当裁判员，政府必须从那么既管不了、更管不好的具体事务中解脱出来。

三、特殊市场主导思路

体现该思路的主要措施是，在第二种主导思路措施的基础上，再增加以下措施：

第一，将现有的全民医疗保险提升为全民健康保险（即将预防保健也纳入保险范畴）；在此基础上，将按人头付费同时用于门诊、住院和预防保健 + 让参保人有定期选择医疗健康服务提供者的自由 + 患者看病个人少量付费（即实行“413”健康保险管理模式）。也就是让“点菜”者（即医疗健康服务提供方）在自己“埋单”的同时让参保人有充分的自主选择权。

同时，通过市场优胜劣汰竞争机制，采用兼并、购买（也可以通过托管过渡）等方式，建立更多以大医院为龙头，以城乡社区医疗卫生机构为网络，非垄断的紧密型综合性医院集团（也称医共体或医联体），从而让更多的医疗卫生机构成为“一家人”。

于2015年8月成立，于2016年11月被李克强总理点赞的深圳罗湖医院集团（也称医共体），是中国第一家“紧密型医院集团+健保按人头付费”的运作模式，该模式具有上述健康保险模式的部分作法。如果在深圳有多家这样的医院集团，同时允许参保人不满意有定期另选其它医院集团签约的自由，促使医院集团之间公平竞争，那么该模式就会更加先进和合理。

第二，尤其要鼓励和支持ABT（即阿里、百度、腾讯）和平安保险公司、中国人保健康公司等既有强大的网络平台，又有雄厚经济实力的互联网巨头和保险业大佬，借鉴美国觊撒医疗集团的经验，在自建医疗健康服务系统的同时，通过互联网+保险+按人头付费的方式，与现有的公立医保经办服务体系，公平、公正的开展包括基本医保在内的医疗健康保险经办竞争。同时允许城乡居民和城镇职工带上政府或企业的医保补贴，自主选择公立医保经办机构或社会力量举办的保险机构签约，只要参保人能按规定交纳保费，任何保险经办机构均不得拒签。

由于该健康保险模式和“互联网+”在上述措施中将发挥关键作用，所以笔者将第三种主导思路也称之为“413”互联网健保思路。

提出该思路的理由是：

▍1、医疗市场不是一般的市场，而是一个特殊的市场。一般的市场——如饮食服务市场，是需方“点菜”由需方“埋单”（即自己“点菜”自己“埋单”）的市场；而特殊市场——如医疗市场，却是供方“点菜”由需方“埋单”（即自己“点菜”别人“埋单”）的市场。加之医疗市场还有保险介入，还是一个“张三和李四共花王五的钱”的市场。正是由于医疗市场具有“别人埋单”和“第三方付费”的特殊机制，如果没有特殊措施应对，而依然按一般的市场规则操作，必然导致市场混乱——医院乱“点菜”和医患合谋造假骗保。任何行业如果是自己“点菜”由别人“埋单”，均无正常的市场经济规律可言，医疗行业也绝不会例外，所以才会导致质次价高的药比质优价廉的药更有市场的奇怪现象（即市场规律失灵）。

▍2、在医疗这种特殊市场中，如无特殊措施应对，仅靠政府制定药品零售最高限价政策，依然无法让患者用上质优价廉的药。因为：

（1）在自己“点菜”别人“埋单”的情况下，无论是否实行药品差价率管制，在采购药品时，公立（民营除外）医院及医生都希望药价虚高，因为药价越虚高，获得的明利或暗利就越多；在使用药品时，无论是公立还是民营医院及医生都希望药价虚高。同样是药价越虚高，获得的明利或暗利越多。政府想用“天花板”价格来控制虚高药价并不容易，因为政府没有能力掌握数以万计不同品种和规格药品的真实成本。事实上被媒体曝光的高价甚至天价药均未超出政府限价标准，而且政府几十次药品降价，不仅药价依然虚高，而且导致许多微利好药从市场上消失。

（2）是在“张三和李四共花王五的钱”的情况下，除了会出现去年年底央视披露的，北京“票贩子”帮助病人伪造假住院材料，几万、几十万、甚至几百万元骗取新农合基金的骗保现象外，更多的是医院（尤其是民营医院）会通过医患合谋造假，骗取大量医保基金。比如，有的医院通过向出院患者退返现金、发代金券、免收餐费等手段吸引更多不符合住院条件的参保患者假住院（如挂床住院和小病大养），然后通过向患者提供高价药、大处方和大检查等方式创收，导致大量医保基金浪费和流失。民营医院的投资者绝大多数不是慈善家，更不是白求恩，投资希望有回报，逐利是人的本性。医患合谋骗保，不仅民营医院有，公立医院同样有。所以，仅有放开市场、药品零售最高限价和医保全国联网等措施远远不够，还必须针对有“第三方付费”机制的特殊市场，采用让“点菜”者自己“埋单”的特殊措施应对，否则依然解决不了医患合谋骗保难题。

▍3、是防病更重要还是治病更重要？是先保大病治疗还是先保小病治疗？这两个问题在制定国家新医改方案时一直争论不休，在该方案出台后仍在争论。应当说，这两者都很重要，不应对立起来。如果将现有的全民医保提升为全民健保，并采用科学的健保按人头付费，就能促使医院不仅自觉搞好治疗工作，还能自觉搞好防病工作；不仅能自觉采购和使用质优价廉的治病药，还能自觉采购和使用质优价廉的防病药，从而大幅度降低防病与治病成本。那么政府就有能力，既能保大病治疗，也能保小病治疗。这样，两者都能一起来。这一点已在深圳罗湖医院集团得到了充分体现。

▍4、医保基金必须实行总额控制，但有不少人把总额控制与总额预付划等号，这是一种误解。总额控制包括了国家新医改方案中提到的按人头付费、按病种付费和总额预付。按病种付费因操作复杂，运行成本高，并无法避免造假骗保而推广受限；总额预付因无法遏制医保基金浪费和流失，尤其是无法克服推诿病人而广受诟病；按人头付费虽然有极少数地方在自发应用，但因操作不规范，而且缺少合理的配套措施，其应有的优势并未得到充分发挥。科学的（而不是简单的）健保按人头付费（即“四一三”健保管理模式） + 多种相应的配套措施，正是针对医疗这一特殊市场提出的特殊应对措施。只有运用科学的健保按人头付费，才能将“自己‘点菜’让别人‘埋单’” 和“张三和李四共花王老五的钱”这两种不合理、特殊的运作机制，全都变成让“‘点菜’者自己‘埋单’”的合理、普通的运作机制。也只有让“‘点菜’者自己‘埋单’”，并加上相应的配套措施，即便没有药品强制集中招标采购，没有药品的差价率、零售最高限价和医保支付价管制，没有财政“包养”政策，没有收支两条线管理，医院（无论是公立还是私立）在采购和使用药品时也会自觉重视药品的质优价廉，也会对症下药、合理检查。这种体制和机制的创新，自然要比用行政化管理和政府砸钱的方法要省事、省钱得多。

▍5、通过整合医疗卫生资源，建立更多的像深圳罗湖式的紧密型医院集团，尤其是在建立更多ABT等“互联网+保险+按人头付费”的全国性医疗健康服务系统后，就能在取消政府药品强制集中招标采购和药品差价率管制后，充分发挥其在医药采购中的团购优势，从而大幅度减少药品采购成本，降低药品零售价格。同时还能让更多的大医院与城乡社区医疗卫生机构实行真正的资源共享，真正实行分级诊疗，从而改变目前全国普遍存在的大医院人满为患，而基层医疗机构无人问津的局面。这一点在深圳罗湖医院集团也得到了充分体现。

▍6、由于“罗湖式”的紧密型医院集团，尤其是ABT 等建立起来的“互联网+保险”的医疗健康服务系统，它们的社区医疗卫生机构与大医院都是“一家人”，如果再将门诊、住院和预防保健均与它们实行按人头付费，同时通过基层的“三优”(优惠、优先、优质)服务吸引更多患者自觉（而非强制）在社区首诊和康复，这样，国外的家庭医生制度就能在中国发挥更好作用：既有能让居民享受国外社区全科医生方便、廉价、优质防病与治病服务的长处，而又没有国外由社区转诊医院患者需要漫长等待时间的弊端。这一点在罗湖医院集团也得到了初步显现。

▍7、实行药品采购“两票制”，其目的是为了减少药品流通环节，从而降低药价，其意义不言而喻。然而减少药品流通环节的方法不能完全依赖行政干预，更主要是依靠市场机制。试想，如果将包括基本医保在内的健康保险费用和责任，按人头包干给马云等互联网巨头，相信马云等一定会将药品采购由“两票制”变为“一票制”（因为电子商务都是“一票制”），那么中间环节将更少，药价将会更低。也许有人担心，药品不同于普通商品，网购存在安全隐患。其实这种担心完全是多余的，因为通过按人头付费方式，让阿里自己“点菜”自己“埋单”，相信马云完全有能力也有动力确保网购药品的质优价廉。也许还有人担心将千千万万人的包括基本医保在内的健康保险交给马云等商人经办，商人是追求利润最大化的，参保人的健康保险质量能得到保障吗？笔者觉得这种担心也是多余的，因为政府的公立医保经办机构依然存在，只是让社会力量举办的医保经办机构参与公平竞争，让国人有更多的选择权。万一非公立医保经办机构服务质量不如人意，参保人还可以回到公立医保经办机构来。当然，如果事实证明，非公立比公立经办得更好，那么非公立的就应合理、合法的长期存在下去。

综上所述，中国医改路在何方？由政府包办，“大锅饭”机制必然导致效率低下，其它行业都是如此，医疗行业也绝不会例外。用一般的市场措施来应对特殊的医疗市场，在由“别人‘埋单’”和“第三方付费”机制的作用下，势必导致市场失灵，其结果也不会理想。只有通过“让‘点菜’者自己‘埋单’”的特殊措施，才能让医疗这一特殊市场的经济规律回归正常，才能让中国的医疗行业与整个社会主义市场经济体制融为一体，与它行业一道，继续走改革开放之路（而不是再走计划经济的回头路），通过公平竞争实行优胜劣汰，医药卫生事业才能健康、快速发展，中国13亿人民才能真正“看病不贵不难”。