用量大，回款难，是多年来药企对医院爱恨交织的根源。福建药采新政统筹医保基金直接支付药款，表面上医院现金流压力减轻，药企回款得到保障，却同时被套上合理用药的“紧箍咒”。
作者：江边鸟
来源：健识局（ID：jianshiju01）
全文3038字，6分钟了解医保主管回款，情况会改变吗？
医疗机构在已经确认按合同收到药品之后，仍然长期、大额拖欠应付的货款，是多年来医药领域里普遍存在的现象。
药品货款拖欠，是医药领域里一个“老大难”。国家已经明确破除以药养医机制，并为此废除了医院经营药品正常成本15%的加成。而现在最明显的以药养医，除二次议价、降价留院外，就是利用拖欠药款来为医院筹集和垫付流动资金，以另一种方式，再搞以药养医。
欠款吃掉企业一大半利润
对药品企业来说，除了专利药、独家药、进口药，药品的正常利润也就10%左右。不考虑企业筹措资金的困难，仅仅就拖欠药品货款的银行利息来看，就足以吃掉企业一大半的利润，给医药企业造成极大伤害。可是在医药不分的条件下，企业药品被行政强制压价尚且敢怒而不敢言，只能委曲求全，被强制滞留货款，还能怎么样?近年来，全国医药工业的医院药品欠款均占当年主营收入的10%以上，甚至超过当年利润总额以上，拖欠天数多达100天以上。
对医院来说，支付药品货款本来应该只是过手之劳，既然已经破除了药品差价这个资金所有权性质的以药养医，当然更应该破除药品货款滞留这个资金占有使用权性质的以药养医。
据说，拖欠药品货款的主要原因并不在于医保费用支付不及时，但是现在已有医保部门在网上说明，正常支付及时到位，只有少部分款项(一般不到10个百分点)，由于存在是否符合医保规定的争议，必须统一认识后方能支付；也不在于医院主管部门默许、放纵、支持，各级卫生行政部门曾多次下达行政命令，要求逐步解决，但均收不到预期效果。
医院拖欠的根本原因
医院之所以这样做，是因为机制使其然。长期大额拖欠药品货款可以补充医疗机构的流动资金，可以投资理财为医院产生巨大的资金增值效益，可以要挟企业降价或返点返利。这也是在取消药品加成、医院售药必然亏本之后，不少医疗机构仍然不愿放弃“医药不分”的一个重要原因。这就是拖欠药品货款的机制!
因为这个机制的作用，使得政府的几令几申，都无可奈何。药品货款的拖欠，正是在政府部门不断的制止声中持续发生、坚持不懈、禁而不止、改而不成。
鉴于此，如不从机制入手，长期巨额拖欠药品货款将绝无可能根治，甚至是难以缓解。
现有的三类解决办法
现在各地政府部门已经开始真正关心并着手解决这个问题。比较有代表性的是三类。
一是辽宁省卫计委今年2月发文《关于执行辽宁省新一轮药品集中采购(直接挂网采购部分)议价结果的通知》，不但再次明令禁止返点返利、禁止二次议价，而且再次明确“要严格按照国家有关规定或采购合同约定的时间、金额结算货款。严禁以承兑汇票等形式变相拖延付款时间。”
这来源于2015年2月的国务院文件，“医院将药品收支纳入预算管理，严格按照合同约定的时间支付货款，从交货验收合格到付款不得超过30天”。这也是全国大多数地方的做法，态度明确，理直气壮，措辞严厉。就是实际不起作用。
二是浙江省卫计委去年7月建立的新药品集中采购平台，这个信息流、资金流、物流三流合一的平台，有一个监管账户和医院的基本账户相连。医院收到药品、验收合格入库之后，要在30天之内将货款打到监管账户，然后由监管账户打给药品生产或经营企业。如果医院在30天内没有打款，监管账户可以直接在基本账户扣款，支付给药品企业。浙江省是全国首个对药品集中采购付款直接提出具体政策措施的省份，设想也很好。
可惜实施半年多来，基本没有效果。企业反映，回款时间没有大的变化，仍然很长，仍然取决于企业知名度、药品销售速度和回款政策。企业比喻，把肉放在老虎嘴边，却强令它不许吃，做得到吗?最简单的办法是：把肉拿开，不就得了!
三是福建省卫计委今年2月公布的《福建省实施医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购规则》明确：“定点医疗机构在省级平台采购药品的货款，按照属地原则、分级管理由各级医保部门统一与属地配送企业进行阳光结算，并在药品入库的次月15日前付款。”这个办法可以不受人为因素影响，彻底解决药品货款的拖欠问题，是“把肉拿开”的政策，比浙江省的不让老虎吃肉更为合理、先进。
结算方式一举数得
浙江省医药行业协会曾在2015年提出虚结算、实支付的办法。
虚结算，就是医保经办机构对医院，仍采用现行方式进行药品货款结算，但结算结果只存在于账面，不进行实际支付。
实支付，就是医院在收到药品并经过验收合格之后，在网上出具相关证明给药品企业和医保经办机构，医保经办机构凭此证明直接向药品企业划账支付。
医药企业只和医院作交接结算，另和医保经办机构作支付结算。
医院作为药品使用者，仍然具有决定付款的关键作用。但是，钱不从医院手上过，无论欠款不欠款，无论欠多少、欠多久，医院都不会从中获得经济利益上的好处，这也就没有了拖欠款项的动力和机会。永远不能够、也不需要拖欠!这就是机制。
直接支付，手续简便，环节减少，而且可以提高资金的利用效率，减少有权部门有权机构借机寻租的腐败可能，一举数得。这就是国家一直强调的“减少流通环节、压缩流通费用、提升流通效率”。 医保经办机构经医院中转向药品企业支付药品货款完全是绕道走路，是画蛇添足，反而带来种种矛盾。医院本就零差率了，对药品只管物不赚钱了，只要确认药品已经如约收到，没必要再介入到资金往来之中。
政府既然要全力破除“以药养医”，取消药品加成，为什么还要用药品货款作为医院流动资金再来进行“以药养医”呢?借用党中央反腐之辞，需要改变机制，从“不能”上做文章。唯有如此，再加上“不想”的宣传教育，“不敢”的行政指令，福建正在为全国开辟一条治愈拖欠药品货款顽疾的行政创新的有效途径。
医保拒付药款的事情可能来了
在医疗、医保、医药这医改三方之间，医保基金具有特殊的地位，应当尽可能起到协调关系、缓和矛盾、促进合作的作用。福建省带了一个好头!也为医保在医改中发挥更大的作用，进行有益的探索。在药品的集中采购中，医保经办机构可以作为支付方(另一支付方是病人，因为个体分散，没办法发挥作用)配合医院，直接和药品企业带量谈价、直接签订合同、直接监督其他合同签订主体对合同义务的履行、直接向医药企业支付费用，这才是它的本职功能。
对于福建药品采购，由医保支付货款的结果，健识君保持积极乐观的态度。但是，对于医院来说，一个盈利途径又被切断了。在药品零差率的情况下，如何保证医务人员的收入水平，调动医务人员的积极性，尤其是现在医疗服务人员涨薪的万众期待下，如何保证医院的发展和医务人员队伍的稳定是一个所有医院院长都需要解决问题。
对药企来说，一个大好处是，当结算部门变成医保部门后，除资金相对宽裕、利息负担相对减轻外，医院二次议价的动力也会小很多，相应企业的降价压力也会有所减轻。
但同样的担忧有两个：一个是医保是否能够按时给回款?另一个担忧就是，医保部门正在进行全面控费，结算费用会不会像医保支付标准一样，成为另外一个砍价的利器?此外，现在医保部门对医院考核的一个标准就是医院的合理用药，如果不合理用药，不仅不支付费用，医院还会面临罚款(相关内容点击：医院院长纷纷约谈科主任，医院用药将重构)，如果药企的品种在医院出现了非常规上量，医保是否会光明正大拒付药款?药品营销压力可能会更大，也许会出现即使药品已经在医院使用，却无法得到相应药品费用的情况，医保对药企约束力增加了一条。
所以，在医保付款的情况下，健识君认为，药企合理用药的压力可能更大。毕竟货款不是医院支付，而是医保部门和患者支付，对合理用药的关注其实主要都是被动行为，当货款结算方变成了医保部门后，直接付款方对费用支付将更为敏感，减少医保浪费的压力动力更足，医院用药合理化时代真的来了!
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编辑：Shirley
