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糖尿病患者的骨质疏松症及干预

编者按:

  近年来,随着我国城市化、老龄化和生活方式及饮食改变,糖尿病患病率增长迅速,骨质疏松症患病情况也不容乐观。那么,糖尿病患者是否容易发生骨折?发生骨折后应如何管理?针对这些问题,北京协和医院夏维波教授进行了专业解答,让我们共同回顾这一精彩课程。




糖尿病骨质疏松的流行与管理现状


  近年来,中国社会发生了巨变,与经济发展和老龄化密切相关的疾病悄然而至,代谢性疾病成为高发疾病,其中包括糖尿病骨质疏松症。流行病学资料提示,我国糖尿病患病率正逐渐增加,估计目前有超过1亿糖尿病患者,近5亿糖尿病前期人群。根据2006年调查估算我国50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症,近2.1亿人为低骨量状态。骨折骨质疏松症的重要结局,其中髋部骨折危害极为严重(图1)。夏教授团队开展的流行病学调查发现,北京地区2002~2006年髋部骨折发生率较1990~1992年显著增加,且70岁以上者的髋部骨折增加更明显。



图1. 髋部骨折的危害


  然而,目前我们对糖尿病骨质疏松症的重视程度均不够。调查发现,2007~2008年我国糖尿病患病率为9.7%,其中60.7%未得到诊断;2010年的糖尿病患病率为11.6%,仅25.8%接受了糖尿病治疗,而接受治疗患者中,仅39.7%血糖得到控制。一项多中心回顾性研究发现,我国骨折人群的骨质疏松诊断和治疗率均较低。


  由于糖尿病骨质疏松均是老年人的易患疾病,且随年龄增长,患病率逐渐增加,因此需提高广大医生及群众对两者的认识。早在1948年,Albright和Reifenstein就发现糖尿病可伴有骨量丢失和骨质疏松糖尿病患者若并发骨质疏松,无疑是雪上加霜。而且,糖尿病患者可能合并多种骨关节疾病。因此,骨质疏松症,特别是骨质疏松骨折,是糖尿病患者面临的一个重要健康问题。


糖尿病患者骨量低吗


  来自委内瑞拉、意大利、西班牙及美国的研究提示,儿童和青春期的1型糖尿病(T1DM)患者,无论病程长短,骨量均明显低于同龄正常人。另有5项研究发现,成人T1DM患者骨量也低。人体骨量存在变化规律,二十岁左右时达到骨峰值,之后为平衡期,在女性绝经后及男性50岁后,骨量都会出现丢失。所以,T1DM可能早期影响峰值骨量,之后可能主要影响骨量的丢失和平衡。


  几项规模较大的研究表明,无论腰椎、股骨颈还是全髋,与正常人相比,2型糖尿病(T2DM)患者骨密度似乎均增加。Majjma等研究发现,T2DM患者骨密度增加可能与HbA1c呈负相关。2002年De Liefde等的研究显示,虽然T2DM患者骨密度增加,但骨折危险性增加1.69倍。鹿特丹研究发现,T2DM患者股骨颈和腰椎的骨密度较正常人和糖耐量正常者均明显增加。女性健康倡议(WHI)研究显示,无论基线还是随访期,糖尿病患者的腰椎和股骨颈的骨密度比非糖尿病患者均明显增加。


糖尿病患者容易骨折


  多项研究发现,T1DM患者中,无论肱骨近端还是髋部,都出现了骨折风险增加。Nicodemus等的研究甚至发现绝经后的T1DM患者骨折风险增加了12倍。这提示,T1DM早期骨量低下以及血糖控制不好,都会增加骨折风险。而在T2DM患者中,也有研究提示其骨折风险增加,鹿特丹研究、WHI研究都得出相似结论。


  夏教授团队开展的PK-VF前瞻性随访研究旨在观察北京地区绝经后女性骨折情况。该研究于2008年调查了北京地区2070例绝经后女性,在2013年进行了随访。将随访到的826例受试者根据是否有T2DM或既往骨折史分为了4个亚组(既没有糖尿病又没有既往骨折史;没有糖尿病但有既往骨折史;没有既往骨折但有T2DM的;既有糖尿病又有既往骨折史)并进行比较。基线时,无论股骨颈还是腰椎,糖尿病组的骨密度均明显高于非糖尿病组。无论校正何种因素,T2DM组的骨折风险是非糖尿病组的2倍左右。Kaplan-meier曲线也直观地体现出其他三组的无新发骨折率显著低于正常组(图2)。这提示,T2DM是骨折的一个重要危险因素。进一步研究发现,中国绝经后的非肥胖T2DM患者,骨质疏松骨折可能跟骨转换受抑制相关。外周定量CT检查发现,虽然与非糖尿病患者相比,糖尿病患者骨密度不低,但其骨骼微结构明显受到破坏。



图2. Kaplan-meier曲线所示骨折风险


糖尿病发生骨质疏松的机理


  糖尿病发生骨质疏松症和骨折的机理尚未完全阐明,可能涉及多方面(图3)。首先,长期高血糖导致的糖基化终末产物会直接结合在胶原上,引起胶原异常。其次,胰岛素缺乏导致成骨细胞障碍和骨转换下降,骨形成减少。另外,无论T1DM还是T2DM,都存在炎症状态,可能促进破骨细胞活动。糖尿病还可能存在大量利尿,导致钙质流失等。



图3. 糖尿病发生骨质疏松骨折的机制


糖尿病骨质疏松的处理

  很多T2DM治疗药物可能对骨代谢产生影响。其中,胰岛素因有促合成作用,可能对骨骼有正性作用。二甲双胍尽管是老药,但有研究发现其可促进间充质干细胞向成熟成骨细胞分化,可能促进骨形成。而噻唑烷二酮类可能抑制成骨细胞,抑制骨形成,可能对骨代谢不利。Monami M等的荟萃分析探讨了DPP-4抑制剂与骨折风险的关系。结果发现,DPP-4抑制剂不仅不增加骨折风险,反而使骨折风险降低(图4)。



图4. DPP-4抑制剂与骨折


  糖尿病患者需进行良好的血糖控并全面达标,预防和治疗糖尿病并发症,防止跌倒。在骨质疏松症防治方面,改变不健康的生活方式和药物治疗是降低骨折危险的两大策略。改变生活方式即需戒烟、少饮酒、少喝咖啡和碳酸饮料、适当体力活动和营养等。药物治疗的目标是使糖尿病患者骨量正常,不发生骨质疏松,最重要的是不出现骨折。钙剂和维生素D是骨健康的基本补充剂。针对骨质疏松症的发生机理,其防治药物主要包括抑制骨吸收的药物、促进骨形成的药物和其他药物。抑制骨吸收的药物包括双磷酸盐、SERMS、降钙素、雌激素;促进骨形成的药物主要是PTH;其他药物还有钙剂、维生素D、锶盐、中药等。


总结



糖尿病骨质疏松症均为老年人易患疾病,二者伴发非常常见。因此,大家在重视糖尿病的同时,要重视骨质疏松症;同样,对于骨质疏松症患者,也要注意其血糖控制。无论T1DM,还是T2DM,骨折风险均明显增加。在临床工作中,我们要重视糖尿病,特别是糖尿病合并骨质疏松症的防治。


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(来源:《国际糖尿病》编辑部)





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