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【唯然医话】多病并发,孰先治孰后治?--摘自中医院研究生陈青松《唯然堂》

图片:木香


在《伤寒论》里,表里同病时,有先解表,后攻里;有先救里,再救表。一般情况,先表后里,但里证较急较重,先里后表,可是轻重缓急这个度依什么而定?另外《伤寒六书》中黄龙汤解表攻里同时进行,李东垣救里救表一起应用。大家有疑惑吗?

 

现代名医门纯德对于复杂的病证,常用两方轮流应用,比如今天甲方,明天乙方。在古人医案里,也可见两方交替使用,比如脾肾两虚者,朝服肾气丸,夜服补中益气汤。而先天后天并重的御医薛己,常常两方并用。大家有疑惑吗?

 

说这些表里、脾肾有点空荡荡的,举个例子:

 

一个妇人,胃胀,带下多,颈椎僵硬不舒、头晕手麻。

 

从西医角度看,此患者至少有三个疾病:胃病妇科病颈椎病

 

从中医看,这三组症状可能互相关系,也可能无关。

比如恰好是脾虚湿阻的升阳益胃汤证,那么可以三管齐下,胃胀、带下、颈椎一起治;

可能有两个相关的,比如胃胀、带下是脾虚湿阻,用了升阳益胃汤两者好转,但颈椎仍不适;可能是长期的颈椎问题引起胃胀,颈椎问题解决,胃胀消失……也可能三者关系不大,分开治疗,但孰先治孰后治,还是开个大处方一起治?

 

现实中,可能这个患者刚从妇科门诊过来的,手里还提着药。

 

这种身患多病的患者,门诊上非常多见,患者自己不知道看什么科,医生有时候也难以诊治。

 

我有个患者身痛多年,肩背酸困,脊柱疼痛,头里如有虫爬,胃胀口苦,胁肋膀胱里面肿了似的,小便不利、大便秘。去洛阳某三甲医院,进一个科室被介绍到另一个科室,辗转反复,最后确诊有胆囊炎,前列腺增生,腰椎、颈椎有增生,其他问题没有确诊。几经治疗,未见效果。

 

舌脉:脉弦滑,重按弱,舌红苔黄厚腻,我用大秦艽汤加虎杖、防己之类,病情好转,但继续吃药,没有进一步效果,有点黔驴技穷。一次没进展,就得反思、找资料了;两次没进展,就得寻求他人帮助了;三次没进展,就得劝其另请高明了。

 

前几篇文章讲中医处方的三个境界,又谈了以法处方的三个层次,一条条的,好像很厉害,其实那些只是脑袋里的想法,而且有些还是刚学来的,方法是有很多,但什么时候适合什么法,就考验功夫了。像这种多病并见,如何整体的、综合的分析,是各个击破、还是胡子眉毛一把抓?以什么为依据?大家有疑惑吗?中医识症之难,真是够人磨的。

 

纸上谈兵千万言,践行半句双鬓斑

 

一个个疑惑,要用多少汗水去解决

 

在新的一年里,与大家分享我的关于中医的疑惑和感悟、经验,希望同道们感悟越来越多,经验越来越丰富,疑惑一个个得以解答!


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