三级公立医院要全部参与医联体建设被写入2017年政府工作报告，必将引发医联体建设风潮。现阶段医联体建设有哪些模式，哪种模式更靠谱？
3月5日，在第十二届全国人民代表大会第五次会议上，国务院总理李克强作政府工作报告时指出，“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。”
毫不夸张的说，医联体建设已然上升为一项国家层面的政策。
“让技术跑，而不是病人跑。”这是当初政府组建“医联体”的初衷，通过把基层医院和三甲医院串联起来，将后者的医疗技术辐射到基层医疗机构，让优质资源下沉，从而提升基层的医疗水平。得益于分级诊疗的大力推进，近几年医联体在优化医疗资源配置、提升基层医疗水平、为偏远地区患者提供便捷就医服务等方面的作用，已获得业界共识。
据不完全统计，按照各地规划，目前全国已有400多家各种形式的医联体，呈现遍地开花的局面。
各地医院都在探索医联体建设，模式各有不同。不过，一个不争的事实是，近几年信息化、远程医疗对医联体的推动作用使其达到了一个新的高度。
N种模式应运而生
医联体建设是个复杂的工程，不但涉及到相关信息平台建设，还涉及到各级医院间的利益分配。没有固定模式、经验参考，现阶段医联体有多种模式。
依据国家卫生计生委2017年发布的《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》，目前医联体主要有四种组织模式：
医联体（即医疗联合体）
以一家三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的管理模式。
从目前各地实践来看，医联体模式多运用在城市以及相关地区。如深圳市罗湖医疗集团，通过“12345”模式，即“一体化”、“两下沉”、“三支撑”、“四优先”和“五保障”，来促进资源下沉和合理配置。
与深圳罗湖区医疗集团不同，安康市医联体采取政府主导、第三方运营模式，通过“技术支持、学科领办、检查检验共享、信息互通、学术交流、人才培养、双向转诊、远程会诊”八项协作模式，实现业务帮扶、学科领办、信息共享、远程会诊等多项成效。
之所以选择第三方运营，一是因为它们有技术优势，能够随时为平台提供技术支撑；二是因为可以解放医院的生产力，让其投入更大的精力做诊疗。
医共体（即医疗共同体）
农村开展医联体建设的主要模式，重点探索以“县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县乡一体化管理，并与乡村一体化有效衔接，充分发挥县医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村医疗卫生机构分工协作机制，构建县乡村三级联动的县域医疗服务体系。
与医疗联合体不同，医共体模式更多地在县级医院应用，并以此为中心形成农村分级诊疗新模式。其中最著名的代表莫过于安徽省天长市县域共同体。
健康界曾走访天长市医联体了解到，其模式最引人注目的莫过于“利益共同体”和“责任共同体”。利益共同体是指以医共体为单位，实行按人头总额预付制，超支由县级医院承担，结余由县级医院、镇卫生院、村卫生室按6:3:1进行分配。“责任共同体”是指确定县级公立医院122种、镇卫生院50种确保收治病种目录，明确县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单，目录外病种不得外转。
天长市以3个县级医院为牵头单位，分别与基层医疗机构签订结对协议，组建3个县域医共体，建设区域影像、检验、心电、病理等中心，实现医共体内信息互通、检查结果互认、远程会诊协作。
专科联盟
医疗机构之间以专科协作为纽带形成的联合体，以一所医疗机构特色专科为主，联合其他医疗机构相同专科技术力量，形成区域内若干特色专科中心，提升解决专科重大疾病的救治能力，形成补位发展模式。
与其他医联体的最大区别在于，专科医联体突出专科特色，横向盘活现有医疗资源，将碎片化资源整合成一个系统。以中日医院呼吸专科医联体为例，其一成立就吸引各地三甲、二级及县级共170余家医疗机构加入。中日医院院长王辰指出，不同于以往成立的区域性医联体，专科医联体就是要专门解决某专科领域医疗和学科建设问题，满足患者对某一专科疾病的需求，是“提高型”医联体，其覆盖范围可以扩展至全国。
远程医疗协作网
由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区医疗机构建立远程医疗服务网络，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。
作为国家卫生计生委远程医疗管理与培训中心，中日友好医院远程医学中心一直备受业界瞩目。目前通过远程医疗信息管理平台，统一管理与应用基于软视频的远程会诊、高清视频终端会诊、3D手术远程示教直播和远程教育培训等系统，采用数字专线、国际VPN线路和互联网等多种接入方式。
到目前为止，中日医院远程医疗协作网已开展了临床会诊、影像会诊、病理会诊、教学培训、3D手术示教、多学科病例讨论与查房、学术会议等多种远程医疗活动。
远程医疗——医联体建设催化剂
在国家分级诊疗政策大趋势之下，近几年医疗信息化、远程医学在推动分级诊疗方面的作用，已经得到业界共识。
事实上，推进远程医疗的发展，既有着信息化技术层面的提升，也有着国家在优化医疗资源配置的考量，与医联体建设目的不谋而合。
据了解，在远程医疗的催化下，越来越多的医院参与到医联体建设大潮中，以期提高自身服务能力和服务半径。从目前来看，远程医疗对医联体建设主要有以下意义：
一、促进优质医疗资源下沉。由于我国地域之间医疗资源分布非常不均匀，导致地域差别明显。远程医疗的实施，打破了时间和空间的阻隔，让边远地区和基层老百姓能够享受优质医疗服务，实现优质资源下沉。
二、降低医疗成本。不同医疗机构之间的价格差距较大，除此之外还有间接的医疗成本，一个患者要从基层到大医院就诊，除了医疗费用之外，还有很多间接的医疗成本，可能比直接医疗成本更大。
三、落实分级诊疗。建立双向转诊绿色通道，为基层医疗机构上转的患者提供"一站式"医疗服务，对转诊患者实施优先诊疗，有效缓解患者看病难的问题。
四、促进健康管理。远程医疗通过数字化服务，对医疗信息进行连续的记录，对推动健康管理，包括推动院后随诊管理有很大的促进作用。
另外，在提高诊断正确性上，远程医疗也能发挥较显著作用。据国家卫计委的一个试点项目的数据显示，投放远程医疗设备之后，影像片诊断的正确率提高了40%。
以安康市医联体为例，从2016年7月底至2017年2月27日，其远程诊疗平台共完成2315例远程会诊，其中为乡镇卫生院会诊1872例。使上端医院、下端医院、医生、患者四方联动，在解决基层群众难以享受医疗资源问题的同时，实现对基层医院的帮扶，提高基层医院整体医疗水平，促进医疗资源均衡化。
政府、医院运营or第三方运营
作为医联体建设不可或缺的一部分，远程医疗平台可谓是医联体的中枢神经系统，承接着医联体内各成员的信息互联互通和业务的上联下达。
不过，由于医联体模式不一，其远程医疗平台运营模式也有所不同。目前，医联体远程医疗平台运营模式主要可分为三种：
一是政府推进主导型。比较典型的有厦门卫计委主导的“厦门模式”，国家卫计委规划信息司与湖北省共同推动的湖北省远程医疗平台，由政府统一实施和铺开，相关医院承担各自职能。
二是以医院为核心的远程医疗模式。在现有政策并未全面放宽的背景下，远程医疗服务的提供机构仍被限定为医疗机构，项目主要包括：远程病理诊断、远程医学影像诊断、远程监护、远程会诊、远程门诊、远程病例讨论等。因此，不少地区形成了由医院主导的远程会诊中心和区域影像中心，如解放军总医院、郑大一附院、中日友好医院、湘雅二院、浙医一院等。
三是以第三方运营商为主导的远程医疗服务，包括远程医疗中心和第三方影像服务中心。
这一运营模式，恰恰契合了国家卫计委“有条件的地方选择具有丰富远程医疗实施和运营经验的第三方专业服务机构，研究建立基于第三方的市场化远程医疗服务模式、运营机制和管理机制”的政策。
对此，业内人士也表示，第三方主导模式是最具想象空间的，符合政府和第三方未来想要达到的理想状态。对于政府而言，企业参与其中可缓解地方政府的医疗支出资金问题，符合当下国家鼓励医疗领域PPP的政策导向；企业可利用市场化思维、措施推进远程医疗，加快远程医疗真正落到实地，帮助政府迅速构建分级诊疗体系。
对此观点，陕西省卫计委副主任马国林也表示认同。不过，他强调远程医疗的承建方要具备三个条件：有自己的运营队伍，有医联体建设整体解决方案和为基层服务的能力和经验，懂医院的游戏规则。
安康市远程医疗中心之所以选择第三方运营，一是因为后者有技术优势，能够随时为平台提供技术支撑；一是因为可以解放医院的生产力，让其投入更大的精力做诊疗。总之是要让专业的人做专业的事。
安康医联体项目的建设运营方心医国际表示，“医疗是主体，互联网是工具。以医患为中心提供服务，借助互联网提升服务效率，结合医疗的需求优化资源配置。基于远程医疗，可以建设发展医联体，把优质的医疗资源辐射到更广的基层地区，合理分流患者，同时实现信息共享、学科整合、强强联合等，帮助落实分级诊疗。”
真正构建起连接基层和大医院的远程医疗服务体系，形成一个完善的、有长效运营机制的远程医疗模式，需要建立有效的运行机制和激励机制，实现可持续发展，从而充分发挥其应有的活力。不管是政府、医院主导，还是第三方主导，从已经落地的项目成效，以及卫生行政部门的政策趋势来看，第三方运营模式都是一个有益的探索。
来源：健康界
