以医联体推进分级诊疗 还要迈过几道坎

3月5日，在第十二届全国人民代表大会第五次会议上，国务院总理李克强作政府工作报告时表示：

全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，增强基层服务能力，方便群众就近就医。分级诊疗试点和家庭签约服务扩大到85%以上地市。

总理再次强调了要以医联体为载体推进分级诊疗建设，引导优质医疗资源有效下沉，提升基层医疗水平，完善医疗服务体系。近两年，据不完全统计，目前全国已有400多家各种形式的医联体，呈现遍地开花的局面。

但是，通过医联体建设推动分级诊疗的落地，还要迈过几道坎？且听听代表、委员们怎么说。

问题颇多，医联体建设不易冒进

各代表委员热议，以医联体推进分级诊疗，还需要从大型医院、基层医院和全科医生三个层面上实现突破。

1. 大型医院缺动力

全国政协委员霍勇认为，目前的医疗体制下，门诊仍然是大型公立医院的主要收入，它们缺乏下沉医疗资源的动力。另外，从提供医疗服务的能力来讲，大医院远远高于基层医院。在这种情况下，医联体建设可能会加重大医院的“虹吸”效应。这种“虹吸”效应，既包括从基层“虹吸”患者，还包括“虹吸”基层特别是县级医院的医生。

2. 基层医院缺资源

全国人大代表蒋忠仆认为，现在医联体的建设缺乏整体规划，发展极不平衡。而且，许多医联体建设的最终目的并非是为提高基层医疗卫生服务能力，只是为了扩大病人来源。这为将要开展的分级医疗和互联网大数据医疗，埋下了严重隐患。

“基层医疗是卫生服务的网底，事关全面小康社会的建成。”全国政协委员、辽宁何氏医学院院长何伟说，患者对家门口的基层医疗机构“不信任”，一是因为其缺少好医生，二是缺乏优质医疗设备。

3. 全科医生缺口大

全国政协委员、农工党中央常委陈建国在接受健康界采访时表示，在近400万医生队伍中，全科医生只有18万人左右，占医生总人数不到5%，“发达国家一般都在50%”。张建国指出，我国每年毕业的全科医学专业学生达40万左右，但大多由于全科医生职业发展路径不明晰，收入、学科地位以及社会认可度低等原因而流失。

全国政协委员、农工党中央常委、宁夏区委会主委戴秀英也提出，由于全科医生制度建设推进缓慢，全科医生的津贴、养老、继续教育及权益保护问题缺乏相关配套政策。宁夏乡镇卫生院的全科医生约有1/3流失，往往是培养一个，调走一个，岗位缺人现象非常普遍。医疗业务萎缩，医疗服务水平下降，严重制约乡镇卫生院的发展，“小病不出乡、大病不出县”的新医改就医格局难以形成，农民群众看病还是一窝蜂往大医院跑。

探索在途，顶层设计须明晰

基于以上问题，医界各代表委员们对症下药、把脉开方，助力医联体的科学发展和分级诊疗的切实推进。

1. 疾病细分类，探索医联体内部分配机制。

全国政协委员、唐山市人民医院院长胡万宁表示，“大医院能不能分下去、基层医院能不能接得住，是分级诊疗要解决的两大问题。”因此，胡万宁建议，分级诊疗要对疾病进行细致分类，譬如急病就近治，慢性病根据轻重缓急给出不同的医疗指导。

霍勇也认为，目前医联体内上下转诊的专业规范还不明确，比如哪些患者应该留在基层，哪些患者需要送到大医院，都还不好界定；转诊过程中的付费机制也还在探索中。因此，霍勇建议，构建医联体，首先需要制定专业的转诊指南。

全国人大代表蒋忠仆也提出，需积极探索医联体建设的有效形式、医联体内部运行机制、医联体管理的工作制度。特别是要探索医联体的绩效分配机制，对医联体取得的效益在各成员间进行合理分配，充分调动各成员单位的积极性，实现医联体可持续发展。

香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强提出“3-3-3原则”，即30%的远程会诊病例交给基层来做，30%的病例上转到大医院，还有30%的病例由大医院医生下到基层带领基层医务人员做，这样既能保证上下级医院共同的利益，又能对基层起到带教、帮扶的作用。

2. 改革医保支付方式，让上级医院“舍得放”。

全国政协委员吴明认为，仅靠不同级别医疗机构医保报销比例的差别化来引导患者到基层就诊的作用非常有限。对很多患者来说，即便基层医疗机构的报销比例比大医院高，患者还是会选择去大医院看病，但医保支付方式的改革直接影响医院和医生的行为。

吴明表示，以各级医院都能诊治的普通病为例，可以对三甲医院和一级医院采用相同的支付标准，甚至三甲医院更低些，那么治疗成本更高的三甲医院就会感到不划算，从而促使大医院多诊治疑难重症病人。

因此，吴明表示，推进以病种为主的医保支付方式改革，可以从根本上改变公立医院依靠“做大蛋糕”获利的运行模式；转为在保证医疗质量的前提下、通过成本控制获利。这样一来，大医院就会有动力下转病人。

3. 改革人事和培养制度，让全科医生“留得住”。

全国政协副秘书长何维表示，要一手抓深化医学教育改革，加快全科医生培养；一手抓全科医生人事政策与制度改革，提高全科医生从业的吸引力。

全国政协常委、湖北省政协副主席田玉科建议，从培养方法上来讲，采取定向培养。选取部分医学院校的本科生或大专生，送入三级综合医院培训1-2年，再回到所在的地区开展全科医生的工作。从人事制度来讲，全科医生的培养可借鉴乡村医生培养方式（公务员待遇），县招乡用，乡招村用，让他们能无后顾之忧，安心工作。

与此同时，全国政协委员冯丹龙、霍勇、戴秀英等人，也都呼吁应积极探索符合中国国情的全科医生培养制度和人事制度。

总之，正如国家卫生计生委副主任、党组成员，中央保健委员会副主任曾益新所说的那样，要“让医学院的毕业生愿意到基层去，才能让全科医生真正发挥‘健康守门人’的作用。”

4. 借力互联网+，让基层医院“接得住”。

胡万宁建议，要通过互联互通的网络平台打破医院间的信息孤岛，医联体的上级医院可以看到下级医院的病历和病人资料，反之亦然，为会诊与双向转诊提供保障。

全国政协委员、浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长蔡秀军，也同样重视借助互联网技术推进分级诊疗。“在100位患者中，一家县级医院明确知道能够留在当地治疗的有30位患者，明确需要转到上级医院治疗的有30位患者，其余40位患者则是医院既想让其留下来治疗，又怕在当地处理不了病情的。”也就是说，基层医院对于大约40%患者的诊治，需要得到上级医院的指导，如果全部由上级医院的医生到现场诊疗并不现实，“这就需要充分发挥互联网的力量”。

湖北省医改办主任、省卫生计生委党组书记张晋也表示，应加快建设覆盖各级各类医疗卫生机构的远程医疗系统，利用互联网+技术，城市医院加强对基层的技术指导，推动健康联合体内检查检验结果互认，使群众在基层能够享受到城市大医院、大医生的服务；完善互联网+分级诊疗智能转诊系统，联通各级各类医疗卫生机构信息系统和医保系统，联合体内大型医疗机构通过预留专家号、床位、开辟绿色通道等，让群众快捷转诊、方便结算，使城乡居民逐步认可、参与和支持分级诊疗。

总的来说，今后一段时间，如何制定合理的医联体内部分配机制、改革全科医生的人事和培养制度、完善医保支付政策等，都是以医联体为载体，切实推进分级诊疗落地必须迈过的坎。

来源：健康界