专访 | 分级诊疗路径何在

      刘利群已经跟社区卫生打了18年交道。“可以说，我见证了社区卫生从无到有、从小到大、从弱到强的发展过程。”在接受《瞭望》新闻周刊采访时，他如是表示。

　　刘利群现任国家卫生和计划生育委员会基层卫生司社区卫生处处长。在他看来，社区医改是中国新一轮医改的重要环节。“起码在‘保基本、强基层、建机制’的现阶段，发展社区卫生服务是我们的方向。如果基层不强，公立医院改革就失去了基础。”

　　刘利群曾反复揣摩其他国家发展社区卫生服务的经验。“我感觉在这方面，欧美发达国家可复制的东西并不多。”他对本刊记者说，“我们还是要坚持走自己的路，走有中国特色的基层卫生发展道路。具体来说，就是要坚持在城市和农村的基层医疗卫生服务机构，真正落实预防为主、防治结合、中西医结合。做好了这个，我们在国际上就可能为其他国家提供可借鉴的经验。”

如何让优秀的医生愿意留在社区

　　《瞭望》：近几年，社区卫生工作进展很快，但仍然有不少人信不过社区医生。发展社区卫生的最大难题是什么？

　　刘利群：最大的难题就是如何让适宜人才愿意去社区工作。我们知道，社区的待遇相对大医院是比较低的，而人是要往高处走的，那么现实的收入差距摆在这里，加上在社区工作可能职业发展也会受到影响，所以，医学生都愿意去大医院就业。

　　但是不是提高社区工作人员的待遇就能解决这个问题？从一些地方的实践看，似乎并不是这样简单。有的地方政府财政也加大了对基层卫生人员的投入，但社区工作人员的积极性并没有显著提高。我们的想法是，一定要改变政府的投入方式。政府要把钱拿出来，但拿出来的钱不一定是直接给医护人员发工资，而是要让医护人员去挣，多劳多得，优劳优得。

　　另外，提高待遇就需要加大投入，那么钱从哪里来？通俗点讲，大医院的工作人员待遇高，是因为大医院赚得来钱，社区的工作人员待遇低，也是因为他们赚不来钱，而且政府也不希望他们赚钱，就是希望他们能够把老百姓的健康管理好，但是赚不来钱，没有收入，待遇怎么提高？

　　《瞭望》：政府加大投入、医保提高补偿能否解决这个问题？

　　刘利群：政府加大投入、医保提高补偿自然是主要的筹资渠道，现在也在做，但还是不能完全解决问题。

　　明眼人看得清楚，我们的医疗服务价格严重偏低，在社区看病，诊疗费和挂号费加起来也就2~3元，有的地方干脆不收诊疗费，那么，假如一个社区医生按5000元月工资计算，得看多少病人才付得出他的工资？而且机构运行等其他支出还没包括在内。现在医改改变了基层医疗卫生机构以药补医的运行机制，我们希望医生靠自己的技术劳务收入获得补偿，那么就应该重新测算各项技术服务的实际支出成本，价格及其分摊机制也应做出相应的调整。道理很简单，如果你希望把优秀的医生留在社区，还希望这个优秀的医生只拿很少的报酬，这是不现实的，总要有人来买这个单，所以我们还是要通过多种途径努力找出一条路，让优秀的医生愿意留在社区。

完善合理分级诊疗模式之策

　　《瞭望》：有社区居民反映，他们不愿意去社区看病的原因，还在于社区“没药”。

　　刘利群：这个问题主要是社区医生和大医院医生用药习惯、用药口径的问题。

　　一方面，由于社区实行基本药物制度，所以社区的药主要是有效的、安全的、费用较低的药，而多数大医院还没有实行基本药物制度，那里的药多是贵药、好药。那么，如果老百姓从大医院拿到处方去社区抓药，恐怕社区确实是没有，这就是老百姓说的社区“没药”。

　　但另一方面，如果大医院的医生用的也是社区医生用的药，或者社区的药适当放开，在零差率的基础上允许社区代卖药，其实老百姓也就不必往大医院跑了。

　　总的来说，大医院的专科医生需要和社区医生多多沟通，不仅是社区医生要去大医院，专科医生也要时不时到社区来看看，双方增加了解，力争建立良好关系，而不是从各自利益出发，对病人抢的抢、推的推。要看到，大医院跟社区的功能定位不一样，它们之间的对接是未来的发展方向，因此就需要建立良好的利益联系。

　　《瞭望》：这里其实涉及到大医院和社区如何建立分级诊疗的问题。

　　刘利群：十八届三中全会针对医疗卫生改革，提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”的任务。我们认为，完善合理分级诊疗模式需要综合把握4个方面：

　　第一是基层能力要加强。我们希望社区医护人员要能真正解决老百姓的诊疗问题，因为社区的全科医生是老百姓健康的“守门人”，如果他们能力不行，看不住门，就很难真正实现分级诊疗。

　　第二是公立医院要瘦身。新医改启动以来，基层医疗机构发展较快，但公立医院的发展更快，它们在事实上形成了虹吸效应，并且这种虹吸效应不但吸走了患者，而且吸走了医生。所以我们提出，要限制公立医院的规模，还要限制公立医院的功能定位。

　　现在的公立医院大病小病都在治、都在看，我们认为其中至少一半的病是不需要去大医院治疗的。你可以想象，假如来北京大医院就诊的患者减少一半，那么，它带给患者的就医感受一定会有提升，医患矛盾可能也不致过于激化。有些医院领导说，我们医院要提高患者满意度，不能够拒绝病人来我们医院看病，这其实只是表面现象。因为常见病、多发病本来就不应该是大医院该做的事情，所以要明确大医院的功能定位。

　　一些欧美国家就是这样的。除非是急诊，否则医院只接全科医生转过来的患者。但国外的急诊，如果病情不急，等几个小时也属正常，并不是说急诊来了就能看。

　　第三，医保制度要倾斜。国外之所以能控制分级诊疗，关键就在于医保的调节。我们也主张医保通过提高报销比例等手段，引导老百姓到基层看病。

　　第四，就医观念要转变。老百姓几十年形成的就医观念，就是认为社区医生的水平不行，加上现在大医院一个主任医师的挂号费也就是十几元钱，大家有这个支付能力，所以哪怕医保不给报销，也承受得起。但我们还是要引导老百姓，常见病、多发病真的不用非得跑大医院。

“小步走、不停步”

　　《瞭望》：统计数据显示，近几年，公众去社区看病的比例还是增长较快的。

　　刘利群：回顾社区卫生十多年的发展历程，我感觉社区自身的变化非常快，可以说是从无到有、从小到大、从弱到强，老百姓对社区的利用率和信任度也在不断地提高。但一个很重要的现象是，社区发展得比较快，公立大医院发展得更快。所以我们的想法是，社区医改需要一个比较长期的发展过程，还不能操之过急，只能是小步走、不停步。

　　《瞭望》：这反映出大医院与社区之间还没有形成良好的利益联系，对策何在？

　　刘利群：一些国家的医院和社区之所以能建立良好的利益联系，是因为一方面医院要控制费用，另一方面，医院也需要社区的全科医生输送病人。但是目前，我国大医院的医生不需要全科医生上转病人，而且他看病人能够赚钱，所以他也没有下转病人的动力。那么，我们怎样设计一个反向的激励机制，让大医院的医生失去接诊普通门诊病人的动力。比如，假如接诊社区上转的患者比普通门诊挂号的患者对医生更有利，可能医生慢慢就愿意把患者下转到社区。（记者/张冉燃，《瞭望》2014年第42期）

来源：公众号瞭望