制胜医改：极简一步，放开医生

医改的核心在公立医院，而公立医院的核心在医生。 医生活，全盘活；医生死，全盘死。不必绞尽脑汁去设计如何并购、重组公立医院，也不必绞尽脑汁去搞什么医联体、分级诊疗，更不必设计复杂的医药购销两票制或多点执业等等，单单释放医生，让医生自由去行医、去开诊所、去闯天下，然后顺其自然、依法依约就好了。

医生一活，必然会倒逼公立医院的规模重组、正确定位。公立医院的大量优质医生活了后，无论是自己开诊所，还是与别人合伙，还是与其他的医疗机构建立合法的合作、合同关系，那么这些优质医生作为新的独立民事主体，必然会与原公立医院展开博弈，或退出公立体制，或与原公立医院建立新的契约关系，分化重组下，有的公立医院因为优质医生太少，只能关门，有的则只能与他人合并，有的则可能顺势作强，一切端赖该公立医院与医生的博弈结果。以优质医生为主导的淘汰过程，是一个正向淘汰过程，远非现在莆田系、公立系的逆淘汰。

医生一活，必然会倒逼药品流通领域改革。医生活，意味着医生有能力、有底气凭自己的诊疗技术吃饭，而不是如现在的主要凭药品、器械、检查吃饭。体现在价格上，便是医生有权确定自己的诊疗技术价格，此一价格与药品、器械、检查住院床位等的价格是分立的，医生从自己的诊疗技术价格而不是药品、器械、检查、床位费用中获得自己的收入。如此一来，药品、器械、检查、床位等将难以介入到医生的诊疗活动中，医生将变成纯净的医疗服务提供者，此种符合医学规律的行医模式将直接倒逼药品流通领域改革。最简单的结论，医生不靠卖药获得收入，药品回扣给谁呢？而且一旦此种模式建立，将直接倒逼那些靠过度检查、过度医疗而生存的医疗机构，因为各种行医模式在市场的充分竞争下，患者自然会选择那些符合医学规律、能够看好病的医生或医疗机构，此亦形成正向淘汰。

医生一活，必顺势强了基层，所谓分级诊疗亦自然形成。从医学规律上讲，并无所谓医疗基层，也并无所谓分级诊疗。因为，疾病无大小，不能说在基层看的病就是低级的，在大医院看的病就是高级的，对患者而言，只要是病，都是大的，都需要得到相应的最佳治疗，都需要得到这个疾病对应的最佳医生，一生从未看过大病的基层医生又如何看得出小病，一生从未看过小病的大医院医生又如何看得出大病？可是目前的不尊重疾病规律、不尊重医生意愿、不尊重医生均衡分布的所谓医联体、分级诊疗又如何能够做到小病、大病得到相对均衡水平的医疗？可以想见，政府强推的医联体、分级诊疗，无论疾病大小，患者还是会一窝蜂地跑到大医院排队。但是，假如，全国所有公立医院的医生都活了，能够按照他们对医疗市场的了解、按照他们对病患资源分布的掌握，而将他们的行医地点比如诊所，自由地开在病患所最需要的地方，是不是就顺势强了基层，顺势做到了分级诊疗。放开医生，只是极简的一步，剩下的复杂市场设计，让医生们自己去搞好了，国家何须操那么多心？

放开医生，还有一点，政府和公众最不用担心，那就是医疗行业的公益性、非营利性。医生放开了，我相信出现在医疗市场上的诊所超过90%都是医生个人开办的，或医生合伙开办的。而医生个人或医生合伙开办的诊所，在法律上、在经济上天然的就是非营利性机构。为何？可以参考这两天正在审议的《中国人民共和国民法总则》草案中关于非营利性机构的定义。所谓非营利性，是指投资人不得从所投资的经济实体中分享红利，该经济实体所创造的全部利润只能持续使用于该实体的营运。个体诊所的投资人是医生个人、合伙诊所的投资人是医生合伙人，此两种情形下，医生个人或医生合伙人对诊所实体承担的均为无限责任，即以个人全部资产对诊所债务承担无限责任，因此其因诊所经营而产生的全部利润从事实上并没有分享给独立于诊所的投资人，事实上也不存在这样的投资人，而是用于医生个人或医生合伙人，实质上就是使用于诊所实体自身，故个体诊所和合伙诊所本质上只能是非营利性的，这是自然的非营利性。这也是为何我国的《个独资企业》和《合伙企业法》均规定不缴纳企业所得税，只需设立企业的的个人或各合伙人缴纳个人所得税的法律、经济原因。所以放开医生，非但不会冲击医疗行业的公益性、非营利性主流，反而更加符合这一医学伦理，比当前的公立医院或部分公司制私立医院名为非营利性实为营利性，强得太多了。

放开医生，有两个关键措施需要跟上。一是医保支付，一是医疗责任。对于医保支付，应当改成跟着医生走，而不是目前的一律跟着医疗机构走。所谓跟着医生走，是指原则上，只要是合法执业的医生，无论是在公立医院、私立医院或是自家诊所行医，其因独立诊疗而产生的医疗费用都应纳入医保报销系统，包括社会医保、商业医保，当然如果医生是某医疗机构的全日制雇员，则医保跟着该医疗机构走亦是题中应有之义。我的意思，医保不应歧视自由执业的医生，相反医保报销费用的厘定更应当严格跟医生本人的水平挂钩。当医保跟着医生走之后，当前正在试行的、按病种付费的符合医学规律的医保支付体系自然会建立。很简单，医生个人对患者的诊疗，天然就是按照病种来考虑的，从首诊到鉴别诊断、到治疗措施，无一不是根据病种、根据该病种的临床路径来考虑。

医疗责任，这大概是国家决策部门和公众在考虑放开医生执业时的最大考量了。万一放开医生了，出了医疗事故怎么办？谁来赔？会不会陷入无序状态？其实这种担心是多余的，侵权法的基本原则是责任自负。医生放开了，谁出事故谁赔即可。如果医生个人是独立的行医主体，在民法上是独立的责任承担主体，他自己承担就是。如果一项医疗损害事故涉及多个具有民事责任承担资格的主体，则多个责任主体依法共同承担就是。而且医生一旦放开，真正意义上的医疗责任保险，无需政府指导，各医疗责任主体、各保险公司早就自行接洽、谈判，各种保险合同早先于政府而弄好了。担心个啥？

唯国家刚刚修定的《医师执业注册管理办法》，将医生的执业地点由以前的医疗机构改为省级行政区域，并允许医生在主要执业医院之外以备案的方式在其他医疗机构执业，即所谓多点执业，此离放开医生近了一步，但风险不小。但正如前文所述，国家已经放开了一步，剩下的则需要医生在市场中自己学会博弈、学会游泳。比如拟多点执业的医生，如何处理与各家医院的关系，如何以合同约定与各家医院的利益分配、责任承担，如何在跨省级行政区划外多点执业，这些都是之前单纯行医的医生所不曾碰到的重大法律问题。

我的观点，允许医生多点执业，莫若大幅度开放医生自由开办诊所的条件。允许医生开办属于自己的诊所或医疗实体，才真正触及医改的灵魂。所谓多点执业，只不过是执业医师的自然权利，根本上属于执业医师与医院之间的自治范畴，由双方通过合同约束便是。事实上，医生精力再旺盛，又如何能够同时在多家医院多点执业？经常性处在不同医院、不同的医疗环境，又如何能够保障医疗质量？因此多点执业完全可由医生与医院自由谈判，无需国家通过注册或备案方式干预。