楚雄州城乡居民基本医疗保险制度运行中存在问题不容忽视
2016年12月20日，楚雄州人民政府52号公告公布实施《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》，从2017年1月1日起，全州执行统一的城乡居民基本医保政策，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益。为确保各项政策的具体实施，按照“统一制度、均衡待遇、稳妥过渡”的思路，制订出台了《楚雄州医疗保险就医管理规定》、《楚雄州城乡居民医疗保险普通门诊及特殊病门诊管理规定》、《楚雄州城乡居民医疗保险重大疾病医疗待遇》和《楚雄州城乡居民医疗保险基金州级统筹管理办法》配套政策措施，统一了楚雄州城乡居民基本医疗保险待遇标准，完善了楚雄州城乡一体的基本医疗保险制度。从全州城乡居民基本医疗保险制度实施以来的运行情况来看，总体平稳，但也暴露出一些困难和问题，需提请省厅加以统筹研究解决。
（一）妥善处理按疾病诊断组（DRGs）付费与三个目录执行问题。在我州以禄丰县为代表的新农合从2013年开始推行DRGs支付制度，取得了较好成效，受到国务院医改办及上级部门的充分肯定，并要求推广。但实施DRGs付费诊疗过程中不受用药、诊疗目录和医用耗材目录支付范围限制。作为医疗保险管理支柱的“三个目录”一直以来是医保监管的“高压线”，在未妥善衔接之前我州也不便在其他9县市推广实施DRGs付费方式，不便于全州医保支付方式改革工作整体推进。建议省厅结合相关政策规定，明确城镇职工、城乡居民医疗保险制度实施支付方式改革的指导意见、测算办法及运行模式。
（二）未部署信息系统的村卫生室实行城乡居民医保普通门诊减免监管问题。按照我州城乡居民基本医疗保险政策规定，普通门诊实行门诊总额预付，医疗待遇实行单次减免限额、月限额、年度封顶报销模式运行。目前，全州各村卫生室未建立信息系统录入结算减免报销工作，采用手工操作，限额制度不便于有效执行，在门诊封顶上形同虚设，审核、监管存在难度。建议省厅出台村级定点医疗机构监管办法和审核、费用申报指导意见。
（三）妥善处理200元以上进口医用耗材纳入基金支付范围问题。制度整合前，无论是新农合还是城镇居民医保，在进口医用耗材的报销上，采用的是提高自付比例或先按一定比例自付后纳入基金支付。而制度整合后，按照省厅指导意见，我州对200元以上进口医用耗材暂不纳入支付范围。在实践中，患心脑血管等疾病的参保城乡居民因病情确需使用医用耗材，而一些医用耗材无国产产品可替代，只能使用进口产品，不能纳入基金支付范围，这部分患者的负担较重，参保居民对此意见较大。建议省厅进一步加强调研，本着实事求是的原则，妥善处理200元以上进口医用耗材的报销问题。
（四）加强县市、乡镇经办人员的业务培训问题。经办能力不足将是制约我州城乡居民医保管理服务长远发展的重要因素。目前，我州充分借助新农合现有经办资源，采取机构平移、编随事走的方式，不断夯实基层经办队伍，保证了业务连续性，减少了工作断档。建议省厅研究探索队伍激励与人员培训机制，加强业务培训，对县市、乡镇经办人员进行一次系统培训，促使经办人员尽快熟悉城乡居民医保新业务。同时建议省厅充分考虑整合后经办人员的编制、职称、晋升等问题，最大限度调动人员工作积极性。
（楚雄州医保中心 陈长格）
