医药云端工作室：挖掘趋势中的价值
文：Dana
4月26日，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（以下简称《意见》），2017年要全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。
对于药企而言，大规模的医联体的形成，至少造成几点影响：
1）药企面临的采购对象发生变化，由过去散点式的、以省或以地级市等行政区划为单位的采购，逐渐演变为众多医疗机构参与形成的集团式采购。(探索建立医联体内统一的药品招标采购、管理平台，医联体内药品形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制)
2）采购对象变得更为具体而分散，但分散中又体现集中，意味着药企面对的采购谈判对手数量增多，模式多样化，而对方的谈判能力却在加强。（医疗体的几种表现形式：城市医疗集团、县域医疗共同体、跨区域专科联盟、边远贫困地区远程医疗协作网）
3）医联体在分级诊疗背景下发挥着更多的职能，改变诊疗秩序、用药结构、医保支付等方面，药企将面临更加复杂的营销环境，营销模式需要与时俱进。
因此，药企很有必要了解强大的药品采购谈判对手。
因分级诊疗而生顺便干了降低药价的活
新医改推行了7年，各种做法都在不断尝试，建立分级诊疗制度的目的是推动资源下沉，解决现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理等问题，在这种背景下，医联体应运而生，这两年的成效基本获得肯定。
4月14日的国务院政策例行吹风会上，医改办主任、国家卫生计生委副主任王贺胜介绍，医联体已初步实现患者就医流向逐步变化，2016年，全国各类医联体上转病例近千万例次，同比增长62%；下转260万余例次，同比增长117%。另一个可喜的成效是，通过完善财政、价格、医保等配套政策，医联体上下贯通的互动衔接机制初步形成，推动构建了整合型医疗服务体系。
但王主任没提到一点，医联体不仅仅是医疗上的双向合作，在药品的联合采购方面，也在不断的影响药品价格。目前普遍运行的做法是：医联体以团购方式压缩药品价格，谈判筹码往往是医联体带动的“量”，即“以量换价”。
值得一提的是，《意见》同时提到“探索建立医联体内统一的药品招标采购、管理平台，医联体内药品形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制”，
统一集中配送对医联体来说无疑是多了一张强势谈判牌，无论是上游配送商业还是药品价格谈判，医疗机构在药品营销这条食物链又回归顶端属性。
而医联体药品招标采购平台的建立，医疗机构重归药品招标采购市场，若独立于现在各省的招标采购平台，按照“价格联动”基本法，药企最坏的打算或许是“量价齐跌”。
“两票制”、“营改增”、“取消药品加成”、“一致性评价”、“新一轮药品采购”等等诸多政策之下，今年医改毫无疑问会往前迈开一大步，对医疗机构来说，“今年要全面取消药品加成”或许是眼下影响最大的政策，尤其在医保总额预付结余奖励的政策激励下，取消药品加成带来的财政亏损，通过压缩药品价格赚取医保资金差额来填补，怎么看都是目前最靠谱的做法。
从这个出发点来说，医院组建医联体除了实现分级诊疗这个共同目标，还有财政止损这个小目标，这也或许可以从另一个侧面说明，医联体提出了这么多年，却在这两年获得爆发性成效，小目标的鞭策功不可没。早在今年的政府工作报告中，克强总理已提出“三级公立医院要全部参与分级诊疗”，加之此次《意见》推动，今年“新一轮的医联体”不容小觑。
目前全国医联体试点开展得如何？
国内医联体的鼻祖，最早可以推演到1999年，上海瑞金医院推行医院集团化改革，通过资产重组、管理输出、技术协作等方式，与5家医疗机构进行了跨地区、跨级别、跨部门的医院重组。
而真正全国性铺开，始于2013年卫生部年度工作会议首次明确提出鼓励医联体形式，之后全国各省市纷纷响应政策，不断探索并试点医疗联合体，截至2016年底，全国已有205个地级以上城市开展相关工作，占地级以上城市总数的60%以上。
以北京为例，2016年全市已建立53个区域医联体，由50家核心医院和558家合作医疗机构组成，超过22万人次的患者首诊在基层，主要是纵向的综合医联体，通常由三级医疗机构牵头，带领二级医院以及一级医疗机构组成。
2017年，北京启动了专科医联体建设，首批计划建设的专科医联体的专业覆盖了心血管疾病、创伤、神经内外科疾病等常见病，未来将重点提高高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等四类慢病患者的签约率和社区就诊率，并在转诊率、用药对接上形成机制。
目前，医联体逐步形成了四种较为成熟的模式：
一是以深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团为代表的城市医疗集团模式。由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。在医联体内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作。
二是以安徽天长为代表的县域医疗共同体模式。以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化有效衔接，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制。
三是以北京市儿童医院儿科联盟为代表的跨区域专科联盟。由医疗机构特色专科技术力量为支撑，充分发挥医学中心、临床医学研究中心及其协同网络的作用，以专科协作为纽带，形成补位发展模式，提升疾病救治能力。
四是以中日友好医院远程医疗网络为代表的远程医疗协作网。由公立医院面向基层、边远和欠发达地区提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段促进资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。
第一种城市医联体是目前全国主流，其中深圳罗湖集团既典型又独特，独特之处有二：
一是创新性，其“总额管理、结余奖励”医保支付改革，不仅受到总理表扬，还被今年广东的医改方案列为范例，作为广东借鉴推广经验；
二是深圳罗湖集团属于紧密型医联体，对应的松散型医联体是目前城市医联体的主要弊端，根源是没有统一的行政管理、资源配置以及医保结算问题，松散型医联体貌合神离，不过随着医保结算统一，国家的政策导向也从对建立“资产整合型医联体”的鼓励，到现在的“医联体内部统一管理、利益分配”，松散型医联体将成为过去式。
如果医联体政策推行顺利，这些“分区域、分层次”的“医联体、医共体、医疗集团、专科联盟、远程医疗协助网”，将给未来采购环境，带来错综复杂，也带来无限可能。
两票制自2016年4月6日国务院常务工作会议上提出后，我们第一时间对政策做出了预判，医药营销会发生以下变化：
1）原底价模式的厂家，底价转为高开，原代理商升级调整为CSO机构；
2）逐步忘记底价，摒弃高开高返的高风险模式，朝佣金制目标过渡；
3）自营模式的厂家，将销售团队由雇佣关系转为商业伙伴关系，后者演变为专业CSO机构；
4）佣金制将成为未来主流的结算方式。
现在看来，完全符合但当时的预判，行业主流正朝此方向发展。而今天，我们将在此基础上对解决方案提出更高要求，更落地、更具体、更可行！
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