医改案例 | Z县：收支两条线的“实战经验”

百姓为何看病难、看病贵，Z县认为政府卫生投入不足是症结所在。从2008年6月起，Z县开始了以“创建平价医院”为核心的改革。改革加大了政府投入力度，财政全盘包揽了公立医疗机构的日常运营经费、人员经费以及基建和设备支出，甚至还承担了公立医院的历史债务。同时在全县所有公立医疗机构推行基本药物零差率政策，对医疗机构由此造成的收支缺口由财政兜底。我们调研发现，Z县政府卫生投入资金的一半以上都直接投向了公立医疗机构。

然而，在如此大力度的供方投入下，公立医疗机构却没有更“公益”。我们2011年调研的情况是，改革后，群众看病难看病贵问题非但没有缓解，反而有所加剧，医务人员工作缺乏积极性，县内医疗服务能力提升受到抑制，而且财政负担沉重。Z县的案例再一次说明了，大力补贴供方的再行政化改革方向，无助于走出医改困局。

2008年6月，Z县开始实施以创建平价医疗体系为核心的改革。这场改革的原则是“政府补助、医院让利、患者受益”，旨在通过加大政府投入力度，让医院提供“平价门诊”“平价药房”“平价病房”等“三平医疗服务”，最终降低患者就医负担。但从我们的调研结果来看，政府的政策意图并没有实现。

对老百姓来说，生病后能较为便捷地接触到医疗机构，不用等待太长时间就能得到合格医生的诊疗，就基本不会有看病难的体验。反之，如果本地医疗服务能力差，老百姓不得不前往外地就医，那么看病就既难且贵了。且不说外地高等级医院的收费水平更高而报销比例更低，单是异地就医产生的交通费用、食宿费用和时间成本就是一笔不小的开支。因此，普通疾病不用出县治疗，对老百姓就是最大的实惠。但Z县在医改之后，却出现了大量患者外流的现象。我们的调研数据显示，Z县在2008至2010年，不论是城镇职工医保、城镇居民医保还是新农合，参保者的转外住院率都很高，且呈现上升趋势。以新农合为例，同期全国参合农民的平均转外住院率为20%左右，而Z县不仅显著高于这一比例，还持续上升到了37%。

直指高药价问题的药品零差率政策，同样也未取得预期效果。制定这一政策的出发点，本是希望通过压低医院药品采购价，不给医生留开单提成的空间，打消医生多开药、开贵药的动机，最终减轻患者的药费负担。但从三类支付能力不同的参保者的药费负担差异来看，零差率改革没能实现政策预期。2010年Z县三类参保者住院费用的药占比（新农合、城镇居民医保和城镇职工医保）分别为26%、45%和66%。差别如此之大，显然不可能是三类人群的疾病严重程度差异造成的。唯一合理的解释是，尽管实施了零差率，医生仍然能从开药中获利，这驱使他们根据患者的支付能力开具不同的药品。对支付能力相对较高的城镇职工参保者，开贵药，多开药。

可以说，这场改革实际上使群众就医难、负担重的问题进一步恶化了。

Z县医改的逻辑是加大对医院和医生的保障力度，使医院和医生不用再从患者身上要收益。那么，这场改革是否切实激发了医生的工作积极性，从而提升了医院的整体技术水平呢？我们的调研给出了否定的回答。

不论是乡镇卫生院还是县级医院，“招人难、留人难”的问题都十分突出。首先是招人难，Z县各乡镇卫生院平均拥有20个左右的编制名额，而实际只能招收到10名左右的在编人员，占不满编制的情况普遍存在。其次是人才外流严重，让原本就十分薄弱的基层医疗服务能力愈加衰退。县医院在改革之初还曾出现了几名业务骨干集体跳槽到市级医院的情况。再者是留下的人毫无工作积极性。我们在访谈中了解到，医生大多不愿意接诊重病病人，稍有治疗难度和风险的患者都被推往外地。数据显示，2010年新农合县内住院人数占总住院人数的63%，而县内住院患者发生的费用仅占总住院费用的16%，前往县外就诊患者的费用则占84%。一般而言，留在县内的患者病情较轻，所以县内人次分流比例高而费用分流比例不高在一定程度上是可接受的。但Z县县内住院费用占总费用比例竟然如此之低，说明县内住院患者的病情非常轻，县内医院的医生倾向于接诊轻病病人，甚至不能排除医生诱导轻病患者住院或推诿重病患者。这一现象同样发生于城镇职工医保和城镇居民医保患者中，且这一比例自2008年医改以来逐年走低。

事实上，患者外流和医生外流陷入了互相强化的恶性循环。技术精湛的医生几乎都是从高难度项目中不断积累经验、提升水平的。只接诊轻病患者，医生的技术水平很难得以提高，患者自然会选择前往外地，寻找更高水平的医院与医生。同时，患者外流越严重，医生的技术水平就越不可能提高。一旦陷入这种死循环，医疗服务供需双方的利益都将受损，当地医疗服务能力与医疗质量的提升遥遥无期。

Z县将政府对医疗服务提供方的补助力度视为影响医改成败的主要因素。不论是平价药房、平价病房还是平价门诊，下调药价和医疗服务价格给医院带来的“损失”，最终都依靠财政来弥补。2008年医改以来，Z县的卫生支出持续大幅度增加。2010年，全县医疗卫生支出达1.1亿元。即使不算对公立医疗机构固定资产方面的投入，财政对供方其他方面的补贴也占到了全县医疗卫生总投入的一半以上。

具体来说，政府对公立医院的投入主要包括以下四方面：第一，承担人员经费，工资100%由财政核发。第二，承担公立医院的基建和设备更新支出，截至我们调研时（2011年），县医院新建大楼尚未竣工，但投入已经超过了5700万的预算。第三，承担医院由药品零差率销售造成的损失，2008至2010年政府仅对县医院一家的零价率补贴就高达976万元。第四，承担公立医院未能偿还的将近2000万的历史债务。

Z县并非富裕县，这样的投入强度未来恐怕很难持续。尽管前期的投入中包含了基建和设备购置更新的费用，今后若干年内可能不会再有这种大项支出，但单是医院一些经常性开支也已经给财政带来了沉重压力。在收支两条线的财务管理方式下，医院既没有控制成本的动力，也没有开展新项目、提升服务水平的激励，长此下去，医院的成本只会越来越高，自身“造血”能力越来越差，对财政“输血”的依赖性将越来越高。

“人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，医院发展添活力”被认为是检验医改成效的重要标准，遗憾的是，从上文的分析来看，Z县这场以补供方为主要特征的医改很难称得上成功。改革前的沉疴痼疾依然存在，反而又给财政增加了沉重的包袱。这种“三输”局面，是Z县推行再行政化改革方案的必然后果。

为了“消解”医院医生的逐利动机，Z县对公立医疗机构实行收支两条线管理。严格的收支两条线，是医院收入全部上缴，同时医院的所有支出都由财政审核后划拨。在实践中这种制度往往出现变形，但分离医院财权、切断医院收入与支出的本质不变。收支两条线固然消除了医院的创收动机，但同时也消除了对医务人员的有效激励。干或不干、干多干少都与收入无关，医务人员自然没有工作的积极性和主动性，没有改善质量、控制成本、提高效率、提升服务水平的动力。

因此，为了激励医务人员积极工作，收支两条线管理往往又搭配人事制度和分配制度等配套改革。Z县在这方面也进行了“精心”设计。在人事制度方面，Z县实行所谓的“全员聘用制”，但本质仍然是能进不能出、能上不能下的事业单位人事制度。在薪酬制度方面，推行以绩效工资为核心的薪酬制度。60%的财政核发工资按考勤发放，其余40%和科室毛利一起构成绩效工资，根据工作量、服务质量和病人满意度等指标考核发放。这种制度“看上去很美”，但根本无法落实。医疗服务是一项专业性非常强的、个性化的复杂服务，要通过有限的指标全面反映服务质量是不可能的，由不精通医务的政府官员来进行评估就更加无法真实考察医疗质量，结果只能依靠一些意义不大的量化指标来评判。而这些指标极易造假，甚至有可能诱使医务人员违规操作，分解处方、挂床住院等现象屡见不鲜即是明证。事实上，不管采取什么形式的绩效考核，只要事业单位人事管理制度不变，收支两条线的管理方式不变，结果都是走过场。

在收支两条线制度下，医院也被捆住了手脚。医院没有财务自主权，日常运行中发生的支出项都要由政府审批，行政效率低下将直接影响医院正常运转，甚至会威胁到医疗质量安全。此外，这种改革路径使相关行政部门的权力膨胀，大大增加了发生腐败的风险。

再行政化改革使医院重回政府羽翼之下，成为政府的附庸，与管办分开的改革方向背道而驰。在这种管理体制下，政府负担沉重，医院缺乏活力，医疗服务质量差，老百姓看病更难更贵。我们认为，Z县作为一个“补供方”的典型地区，其改革效果再一次证明，直接补贴供方非但不能破解医改困局，还会倒回到计划经济时代。虽然政府投入对医改成败至关重要，加大财政投入是政府承担公共服务职责的体现，但投入的方向与方式应以有利于切实减轻群众负担、调动医务人员积极性为目标，否则，粗放的行政直补只会使医疗机构离回归公益性的目标越来越远。