在药占比、零加成等新政策的影响下，药房托管很可能是一种过渡措施，一步步将公立医院门诊药房的药品市场份额转移到零售药店。
5月5日，国务院发布《关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》，要求“2017年9月底前全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）”。公立医院门诊药房开始成为成本中心，公立医院为了降低成本和增加收入，地方政府为了减轻财政压力，可以选择的应对策略和政策手段要么是取消门诊药房，要么是药房托管。而2月9日国务院发布的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》明确“具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离”。这也就意味着药房托管成为未来的必然趋势。
药房托管随着医药卫生体制改革的演进而变化，但今天的药房托管不同于2001年的药房托管，因为两者所处的政策环境差别比较大，药房托管的起因和政策前提存在差别。这些差别影响了未来药品市场的格局。
首先，起因和政策前提不同。2001-2008年进行的药房托管很大程度上是政府主导下的政策尝试，当时公立医院药占比超过50%，药品加成存在，也就是在利益分配明显偏向公立医院的情况下进行的改革，药房托管成功的可能性也就不会大。而2009年开始的医药分开政策相对稳健，步步推进，药占比和零加成政策目标是改变利益分配格局，从而反向倒逼公立医院改革门诊药房，这种情况下进行的药房托管很可能只是暂时的过渡措施，长期的走向则是门诊药房从医疗机构剥离。
其次，托管模式存在差异。2001-2008年期间进行的药房托管产生了三种模式：①药学人员归医院管理模式，这种模式的代表是三九集团。医院药房所有权、人事权归医院负责，经营权、管理权、员工考核和绩效归企业负责，企业需要保证医院不低于加成的利润。②药学人员归企业管理模式，这种模式的代表是南京医药股份有限公司。其与第一种模式的区别在于药房产权不变、药剂科职能不变、药学人员身份不变，日常管理交给企业，企业保证医院的利润。③药学人员归政府管理模式，这种模式的代表是安徽芜湖。医院药剂人员的人事、工资等关系全部划转到政府管理的药管中心，由药管中心进行劳务派遣到公立医院药房。
而2015年之后出现的药房托管主要围绕“剥离门诊药房”的程度出现了三种模式：①门诊药房在医院里面，委托药品经营企业（流通或零售）管理。这与2001-2008年的药房托管第一种模式和第二种模式相似。②门诊药房从形式上剥离到院外药房，但是利益控制仍然归医院，也就是医院控制收费环节，院外药房负责发药。③门诊药房从形式上剥离到医院办药店。这三种模式虽然不是真正的医药分业，但是和日本、台湾医药分业史上出现的门前店属于一种模式，这也意味着药房托管的未来是门诊药房从医疗机构剥离。
其一，市场结构将发生变化。从上述分析可知，现阶段的药房托管是医药分业的变通手段，最直接的影响是原来药品市场公立医院占70%、零售药店占20%、基层基疗机构占10%的市场格局，将逐步演变为公立医院占50%、零售药店占40%、基层医疗机构占10%的市场格局。在过渡期会出现20%的药品市场份额是药房托管，这块市场份额将随着医药卫生体制改革政策的变化逐渐切分到零售药店。
其二，药房托管企业垄断的争议会一直持续。不管药房托管有没有进行招标，都会存在争议，因为托管后就是对该医院市场的垄断。在这种情况下，失去市场的企业有可能会运用《反不正当竞争法》和《反垄断法》进行诉讼。所以，这20%的药品市场份额的不确定性会比较大。
公立医院改革下的药房托管不同于以往的药房托管，是在药占比、零加成等新政策的影响下“旧瓶装新酒”，并且很可能是一种过渡措施，这种过渡措施或一步一步将公立医院门诊药房的药品市场份额转移到零售药店。但在这一过程中，因为有垄断的嫌疑，参与药房托管的药品经营企业的风险也大大增大了，企业不仅要考虑短期的托管药房的利益，更要考虑长期的医药分业后的利益。
延伸 药房托管政策变迁
1997年：《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出:“医疗收支和药品收支实行分开核算、分别管理”。
2000年：国务院发布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，提出“要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税”。作为对此政策的回应，2001年：广西柳州七家医院托管给三九集团，三九集团因此设立了“药房产业部”。此后，山东青岛、青海西宁、湖北省妇幼保健院涂家岭门诊部、上海海江医院、南京市二级及以下医疗机构、安徽芜湖等都相继进行了改革，要么以失败告终，要么因为2009年开始的新阶段医药卫生体制改革而终止。总之，药房托管贯穿了自2000年开始的这次医药卫生体制改革的始终，是政府推动下的医药分业尝试。
2009年：《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，新阶段医药卫生体制改革启动。该意见没有像2000年的医药卫生体制改革文件那样明确提出“把医院的门诊药房改为药品零售企业”，只是提到了“推进医药分开”。
从2009年到2015年改革重点是基层医疗卫生机构，2015年：国务院发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出2017年底试点公立医院药占比降到30%，降低公立医院门诊药房移出医院的阻力。随后，药品零加成也开始逐步推广。
2017年5月，国务院发布《关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》，要求“2017年9月底前全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）”。
（本文作者系山东大学医药卫生管理学院副教授、管理学博士）
■编辑 慕欣
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