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糖尿病是常见病、多发病，其典型症状为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、消瘦。糖尿病典型病例的诊断并不困难，但部分糖尿病临床表现不典型，甚至发生并发症，易造成漏诊误诊。本文主要分享4个病例。
病例分享
病例1：以心血管系统症状为主要表现漏误诊1例
患者女，46岁，因“心慌、心累1周”来我院门诊诊治，追问病史，无多尿，多饮，多食，乏力。余阴。平素体健，1个月来无感冒史，述饮食，二便正常，情绪，体重，月经无变化，2个月前参加体健各项指标正常。查体未见异常。门诊按心脏病待排给予心电图，胸片，彩超检查均未见异常。考虑“心脏神经官能症可能”。
门诊给予谷维素，血府逐瘀口服液对症治疗一周，心慌心累症状无减轻，述2 天前出现皮肤轻度痒感，能耐受，查体痒处皮肤无红班，无抓痕。查空腹血糖连续2天7.8，7.9 mmol/L，餐后2小时血糖11.5 mmol/L，外院眼底检查未见异常。诊断“2 型糖尿病”。
予糖尿病知识教育，糖尿病饮食，嘱适当运动，予降糖药物格列美脲分散片2mg每天一次治疗，5天心慌心累皮肤痒感症状消失，查空腹血糖6.2 mmol/L，餐后2 小时血糖8.9 mmol/L，嘱患者自行监测血糖，随访。
误诊原因分析
本例糖尿病患者就诊时症状不明显，在追问病史时考虑过此病的可能，但患者无多尿，多饮，多食，消瘦等症状，饮食，二便正常，情绪，体重，月经无变化，2个月前参加体健各项指标正常，故第一次就诊排查此病可能。
提示1：过多相信2个月前参加体健指标这一客观依据，造成检查误区。提示2：门诊综合内科掌握不典型病症了解提高不够。提示3：列入门诊检查常规项目血糖，胸片等，不应考虑患者因素，或其他因素要不折不扣按照操作流程完成。
病例2：以上呼吸道感染为主要表现漏误诊1例
患者男，60 岁，油田退休工人，1个月前因受凉后出现畏寒、咽痛、口干、多饮、多尿、全身酸痛，自服治疗感冒的药物后，畏寒、咽痛及全身酸痛症状改善，但仍口干、多饮、多尿、乏力，去社区卫生室就诊，查体：体温（T）36.8 ℃，空腹血糖7.0 mmol/L，初步诊断为“上呼吸道感染”。
给予抗感染、抗病毒治疗3 d，症状仍无明显改善，随后来我院门诊，尿常规检查结果示：尿糖+ ++ +，尿酮体-，尿蛋白++，尿白细胞±，空腹血糖7.8 mmol/L，收住入院。
入院后完善各项检查，其中口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：0 min 8.2 mmol/L，30 min 12.6 mmol/L，1 h 14.9 mmol/L，2 h 18.3 mmol/L，3 h15.1 mmol/L；胰岛素功能测定：0 min 9.6 mmol/L，30 min 8.2 mmol/L，1 h 10.0 mmol/L，2 h 10.0 mmol/L，3 h8.6 mmol/L。糖化血红蛋白为5.68%。确定诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病，高血压病2级。
误诊原因分析
忽视了病毒感染可能会破坏胰岛的B细胞，从而使胰岛素分泌不足诱发糖尿病，又没有及时行血糖及尿糖检查而造成，尤其老年糖尿病患者餐后血糖异常比较多见。
病例3：以泌尿系统感染为主要表现漏误诊1例
患者男，65岁，均为油田退休工人。均因淋雨足部浸水受凉后出现畏寒、尿频、尿急、尿痛、小便不利，查体：T 37.0 ~38.8 ℃，脉搏（P）80 ~ 90 次/min，血压（BP）120 ~ 130/70 ~ 80 mm Hg，社区卫生室初步诊断为“急性泌尿系统感染” 。
给予抗感染治疗2 d，症状无明显改善，随后查血常规白细胞（14.4 ~ 25.3）×109/L，N0.770 ~ 0.883，L0.117~ 0.230，尿糖+~ +++，尿酮体-~ +，尿蛋白+~ +++，尿红细胞+~ +++，尿白细胞+~ + ++，空腹血糖分别是9.0 mmol/L和17.7 mmol/L，遂来我院住院治疗，入院后完善各项检查，其中血常规及尿常规异常，糖化血红蛋白均高于7%，腹部B超提示：前列腺中度增生，膀胱残余尿量280 ~ 300 ml。
确定诊断：2型糖尿病，急性泌尿系统感染，前列腺增生症。
误诊原因分析
对首发病症仅凭经验诊断治疗，未充分利用常规化验结果。
病例4：以消化系统症状为主要表现漏误诊1例
患儿女，11岁，因“上腹部不适5天，呕吐1天”入院。在当地医院抗感染及止吐等治疗，无效，并出现呕吐咖啡样液300 ml，有少许血块，遂转我院治疗。
入院查体：T 37. 3℃，P 130 次/分，呼吸（R）28次/分，BP 106 /60mmHg。神志清楚，精神差，抬入病房，中度贫血面貌，咽部无充血，颈无抵抗，双肺未问及干湿性啰音，心音有力，腹平坦，腹肌稍紧，剑突下压痛，肝脾无异常，肠鸣音稍活跃。四肢肌力、肌张力正常。布氏征、巴氏征阴性。门诊辅助检查：缺。
入院诊断：①急性胃肠炎；②上消化道出血。入院后急查化验回报：血糖36.57 mmol/L，血电解质：钾2.60mmol /L，尿分析：尿糖（+ + + +），酮体（+ + +）。考虑糖尿病可能，立即行血气分析：pH 7.18，碱剩余（BE）-20.20 mmol /L，动脉血二氧化碳分压（PCO2）22.70 mmHg。确诊为糖尿病酮症酸中毒。
误诊原因分析
① 对糖尿病认识不足：儿童糖尿病发病率低，接诊时未详细询问病史，思维局限于常见病、多发病，加之患儿缺乏典型“三多一少”症状，易出现误诊。
② 儿童糖尿病早期症状不典型：往往以并发症为主要表现，常以呼吸、消化道症状及神经系统症状出现，本组以发热、烦躁不安、恶心、呕吐、腹泻、气促为首发症状，易被误诊为中枢神经系统感染、婴幼儿腹泻、急性胃肠炎。
③ 询问病史不详细：未详细询问发病前的病史，对病例缺乏全面综合分析，也是误诊的重要原因。
误诊漏诊原因小结
1. 对糖尿病发病过程认识不足，被次要症状及伴发症状所混淆。
当患者不是以糖尿病三多一少为主诉求医，而以并发症及伴发症的症状或其他共性的症状为主诉求医时常被误诊。
2. 临床医生麻痹大意警惕性不高造成漏诊。
主要包括以下两方面：（1）采集病史不认真造成漏诊误诊。（2）未行血糖、糖化血红蛋白系列检查造成漏诊误诊。
如何避免误诊漏诊？
1. 认识疾病发展全过程。
临床医生要全面掌握糖尿病发生发展全过程包括并发症伴发症的症状、体征，详细询问病史，认真体检，正确对待辅助检查，明确诊断、鉴别诊断，防范漏诊。
2. 把血糖检查列入门诊常规检查内容。
对可疑患者查血糖、HbA1c、糖耐量试验，排除糖尿病。
3. 医院加强培训，定期督查，提高医务人员业务水平。
医院定期开展业务知识培训，开展误诊漏诊病例分析，医务处每季度定期督查医务人员医疗质量，防范漏诊。
4. 高度警惕。
在临床中对就诊2次治疗无效的患者，应开展疑难病例讨论，探讨原因，明确诊断。
这4个病例提醒临床医生：应熟练掌握糖尿病的症状和体征，重视糖尿病的并发症和伴发症，认真采集病史，正确对待辅助检查，决不能有丝毫的麻痹大意，尽可能减少或避免误诊及漏诊的发生。
参考文献
1. 2型糖尿病误诊1例. 世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊, 2015(19): 139.
2. 老年糖尿病4例漏误诊分析. 中国医师进修杂志, 2006, 29(8): 75.
3. 小儿糖尿病误诊分析(附3例报告)。中国社区医师:医学专业, 2011, 13(9): 199-200.
4. 不典型糖尿病漏诊误诊原因分析. 医药与保健, 2015, 23(7): 171-172.
