我市基本医疗保险参保人员生育并发症医疗费用报销业务办理指南

1、参保人员持什么证明材料办理生育并发症住院报销手续？

答：参保人员需提供卫生计生部门发放的“生育服务手册”或出具的有效生育证明原件及复印件,由定点医院医疗保险办公室审核原件属实后办理医保信息登记上传，并将证明材料复印件随结算材料报就医地医疗保险经办机构复审后报销。

2、定点医院如何上传“生育并发症”医疗费用？

答：医疗保险结算系统添加设置“生育并发症”医疗类别 ，当参保人员发生生育并发症医疗费用时，定点医院分别对应中心端“机关女职工生育”、“灵活就业女职工生育并发症”“灵活就业女职工分娩合并生育并发症”“居民生育并发症”医疗类别上传。如果按其他普通病种上传的，例如妊娠合并糖尿病按糖尿病种种上传的，结算时应由统筹基金支付的医疗费用由定点医院承担。

3、参加公务员医疗补助人员如何报销生育及并发症医疗费？

答：参加公务员医疗补助人员，其生育及并发症医疗费用（剔除新生儿费用，下同），对应“机关女职工生育住院”结算类别上传，全部医疗费用按普通病种依次进行基本医疗、大额救助、大病保险、公务员医疗补助结算，其中应由基本医疗基金、大额救助金、公务员医疗补助金支付的医疗费用列入公务员补助专项基金支付，大病保险补偿金仍由大病保险费支付。

4、灵活就业人员生育及并发症如何报销？

答：灵活就业人员生育并发症医疗费用，对应“灵活就业人员生育并发症”结算类别上传，结算系统按普通病种先后进行基本医疗、大额救助、大病保险结算。对灵活就业人员连续缴费未满1年，生育并发症类别设定12个月封锁期，封锁期间参保人员先自费结算，连续缴费满1年后系统自动解封，再到定点医院报销。灵活就业人员只报销生育并发症医疗费用，分娩与生育并发症同时发生费用时，对应“灵活就业女职工分娩合并生育并发症”结算类别上传，全部医疗费用按普通病种结算后，应由统筹基金支付的医疗费用，扣除企业生育保险支付的分娩定额标准（顺产1200元、剖宫产2500元）。

 5、参保居民生育及并发症如何报销？

答：参保居民生育并发症医疗费用，对应“居民生育并发症”结算类别上传，结算系统按普通病种先后进行基本医疗、大病保险结算，再按普通疾病住院报销金额的60%支付。分娩医疗费与生育并发症医疗费合并计算的，报销金额少于500元的按定额500元支付。

6、自2017年1月1日至结算系统完成改造之前的生育并发症医疗费用如何结算？

答：需在系统完成改造之后由定点医院负责补报。主要是参保居民和灵活就业人员，参加公务员医疗补助的职工已经按现有政策报销，个别区县未及时报销的，也在补报范围。符合条件的参保人员可通过各定点医院妇产科提供，也可由结算系统筛查。补报时需提供计划生育相关材料复印件、发票原件。