来源：健康报 作者：刘志勇
取消药品加成后，如何维持门诊药房的运转已经成为公立医院管理者面临的一大课题，而医院药房的去留存废也成为业内专家讨论的热点，不少院长都在积极地为这个成本中心寻找“接盘手”。
今年年内，我国所有公立医院将全面取消药品加成，此前一直作为公立医疗机构利润中心的门诊药房，很快面临一个尴尬的处境：没有药品加成收入和相应的收费项目，医院对药房的每一分投入都变成了实实在在的运行成本。医院药房走向逐渐成为业内关注和讨论的一大热门话题。
随着医改的逐步推进，公立医院取消药品加成即将全面推开，所有城市公立医院都将加入改革行列。在长期的药品加成时代，药房作为公立医院的重要利润来源，在人员、设备等方面都取得了长足发展；但随着药品加成的取消，药房一下变成了医院的一大负担。
▍压在院长胸口的“石头”
“我们对药房的运行做过标化测算，平均每人每年的成本约为15万元，我院药房共有80名员工，一年的运行成本是1200万元。”谈起医院药房，东部某省份一家县级公立医院的院长一肚子苦水。
这家年收入接近8亿元的县级公立医院，从2013年开始取消药品加成，每年因此损失的收入达5000万元左右，调整医疗服务价格、政府财政投入，把各种来源的补偿经费全算上，医院仍然有大约2000万元的“窟窿”需要自己填。
一位药品流通行业资深人士举例，一个年销售额1亿元的医院药房，每年的运营费用需要300万元左右。
“而由于实行药品零差率销售，医院的药品销售不再直接产生利润，因此无论是1万元的销售额还是1亿元的销售额，都不会给公立医院带来任何账面收益。”北京大学医药管理国际研究中心管晓东博士说，“从理论上讲，药品销售额越大，所带来的存储、人力等成本就越大，亏损就越大，医院药房一下从利润来源变成了成本包袱。”
一位不愿透露姓名的大型公立医院管理者表示，在取消药品加成后的补偿重构过程中，药房的运行成本没有得到任何体现，医院完全是免费进行药品调配，“既没有从患者那里得到补偿，也没有从政府那里得到补偿，肯定没有哪位院长愿意维持一个庞大门诊药房的运转支出”。
取消药品加成后，如何维持门诊药房的运转已经成为公立医院管理者面临的一大课题，而医院药房的去留存废也成为业内专家讨论的热点，不少院长都在积极地为这个成本中心寻找“接盘手”。
▍实现医药分业困难重重
“按照新一轮医改的思路往下走，取消药品加成的下一步应该是真正实现医药分业。”南京中医药大学经贸管理学院院长田侃表示，医药分业既是国内认同的改革方向，也有成熟的国际经验可寻，但在实际推进中遇到了现实困难。
专家表示，国际通行的所谓医药分业，是指医师对患者有诊断权和处方权，药师有参与临床药物治疗权、审核和调配处方权；在这种职责分工的基础上，医院不设门诊药房只设住院药房，门诊患者凭医师处方自主选择社会药店购药，医院通过医疗技术和服务收取费用，药品收入占医院收入的比重很小。医药分业既可以避免因医生与药品处方存在利益关系而衍生的大处方问题；也会通过药师对处方的审核和调配，使药品使用更趋于科学规范。
改革期间，我国也在引导实施医药分业。2014年，商务部、国家卫生计生委等6部门联合发文鼓励采取多种方式推进医药分开，提出在公立医院改革试点城市，探索由规模较大、质量控制严格、执业药师药事服务制度完备、诚信记录好的零售药店，承担医疗机构门诊药房服务和其他专业服务；逐步形成医师负责门诊诊断，患者凭处方到医疗机构或零售药店自主购药的新模式。
“但是，由于各种先天不足和机制扭曲，我国真正实现医药分业困难重重。”管晓东认为，高水平药学专业人员严重短缺，具有医保资质的社会药店数量有限，这些都导致公立医院外流的处方很难被有效承接；而“在我国医疗服务收费体系甚至社会分工中，历来缺失专业药学服务价值的体现，更是一个一直被忽视的重要原因”。
与之相关的是，我国医疗行业一直没有设立处方审核调配、指导临床合理用药等专业药学服务收费项目，在医改推进过程中也没有对此加以体现。
▍“医药分开”多为药房托管
各地一直在以医药分开、药房剥离的名义开展改革探索和尝试。
2016年7月，广东省广州市妇女儿童医疗中心招标后遴选广药集团广州医药有限公司，与其共同开展门诊药事服务管理创新。经过前期信息化建设和物流延伸改造，广州妇儿中心关闭院内门诊药房，由广药公司在医院附近设立大众医药妇儿中心店，承接广州妇儿中心门诊患者的药品调配工作，同时接收医院药剂科的大部分工作人员。患者在院内完成药品缴费后，领取医院开具的售药凭证，到大众妇儿店扫码取药，患者享受医保待遇的实施主体仍为广州妇儿中心。
北京大学医药管理国际研究中心史录文教授曾对广州妇儿中心进行实地调研。他介绍，该院的长期计划是逐步推进医药分家，门诊用药全部在签约药店取药，逐步将取药点扩充至广药集团旗下的60多家药店，最终扩展到所有有资质和条件的药店，完全剥离门诊药房。
“作为门诊药房的延伸不对外零售，同时处方权和费用收取仍保留在医院，说明这家院外定点定向药店并未能完全承载医院的门诊药房服务，目前的医药分开探索仅是一种不完全的药房‘物理’剥离模式。”但史录文同时表示，相关信息化建设和流程改造，为真正实现医药分开做好了电子处方外配的技术准备。史录文认为，现有制度条件下，剥离门诊药房、实现医药分开的另一大障碍来自医保报销。“各地具有医保定点资质并能实现即时结算的社会药店太少，即使真正剥离医院门诊药房、完全实现处方外配，也没有足够的药店承接这些医保处方。”
一位医改政策专家表示，广州妇儿中心探索的所谓医药分开，暗含来自药品销售方面的利益来源，是一种变相的药房托管。实际上，药房托管已经成为各地公立医院应对药品零差率销售，转移药房运行成本的改革之策，大有“蔚然成风”之势，“但这掩盖不了众多关于药房托管利弊是非的争议”。
