四川浦江县探索四级医联体助力实现县域“基本医疗同质化”经验获国家认可。
作者 | 汪言安
来源 | 中国县域卫生
在国家医改战略的核心目标中，如何实现“公共卫生均等化、基本医疗同质化”，成了各级政府医改执行者心中最关心的难题，但难题并没有解决的路径。
四川省成都市浦江县在探索通过市县乡村医联体联动，2011年1月，在成都市第三人民医院成功托管县人民医院基础上，按照“分工协作、资源共享、统筹协调、发展同步”的原则，以组建成都市第三人民医院—蒲江医联体为载体，围绕“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为目标，通过统筹推动“人通”、“财通”、“医通”，形成大科制一体化工作联盟、健康管理闭环服务共同体、慢病下沉管理责任共同体，促进人才、资源有序流动，实现学科建设同步、转诊服务协同、优质资源共享，县域内就诊率达93.13%。
为此，国家卫生计生委、国务院医改办日前专门组织了以权威行业专家、中央和地方媒体专程来到该县进行现场调研，亲身体验和感受这一改革探索模式之下，浦江县的医改到底通过哪些途径和方式初步实现了“基本医疗同质化”的改革目标，同时也试图探讨这种经验模式是否有可以复制甚至更大范围推广的可能。
托管之下的“市县乡村”医联体
蒲江县位于四川盆地西部、成都、眉山、雅安三市交汇处，毗邻天府新区，属成都“半小时经济圈”。全县幅员面积583平方公里，辖1街道7镇4乡，总人口28万人。2016年，全县完成地区生产总值118亿元，其中：财政总收入22.9亿元，一般公共预算收入5.8亿元。
目前，全县拥有各级各类医疗机构182个，其中：县级医疗卫生机构3个，乡、村两级医疗机构139个，民营医疗机构5个、个体诊所（医务室）35个，医务人员1622人，构建了以县人民医院为龙头，县、乡、村三级医疗卫生服务网络体系。
在启动成都市第三人民医院对蒲江县人民医院第二轮全面托管工作基础上，按照“上下联动、内增活力、外加助力”的原则，组建以市三医院为牵头医院，县医院为枢纽医院，纵向整合并带动蒲江县域内基层医疗机构的“1+1+N+n”新型紧密型医联体，统筹管理人、财、物，明确各级医疗机构功能定位，实现人才流动、资源共享、学科建设、分级诊疗协同服务。
紧密型医联体的管理和有效运转是当前最大的难题，如何解决这个难题，浦江县医改探路者们大胆的进行“大科制一体化”管理模式，推行“部联体”、“科联体”工程，由市三医院重要职能部门负责人分别担任医联体内部管理协调部门负责人；由市三医院的科室主任分别担任医联体内大科主任，县医院相应科室主任担任大科副主任，各网底医院科室负责人参与大科管理，三方协作统一协调大科内部人力和床位资源，统一培训考核、专业统筹发展。
“大科制一体化”制度出台以后即进行“大科制同质化”运营模式探索。主要做法是：一是以市三医院诊疗及操作规范为母版，根据县医院及乡镇卫生院住院与门诊前10位病种、疑难危重病种、会诊前10位病种，分级分层制定了常见疾病、危急重症的诊疗指南、操作规范、远程影像和心电操作口袋书，强化89个临床路径管理，开展诊疗质量和诊疗合理性评价。
二是结合各级医疗机构的特点和常见病、多发病的治疗需要，按照业务相关、优势互补的要求，基层医疗机构分别确定急诊科、慢病管理科、肛肠科、呼吸内科、中医科、全科医学科为重点建设科室，建立跨院科对科精准帮扶关系，打造同质化服务临床专科（专业）。
与此同时，提供“大科室链条化”服务模式。启动“跨院科间”转诊，在大科室层面分级确定双向转诊专职人员，协调病员跨院科间转诊，院际间同一临床科室病人转诊，可以享受预约床位、先住院后补办转、入院手续服务。为做好大科室链条化管理，组织独立开发“转易转”双向转诊手机APP，并于2016年6月底上线。打破信息壁垒，创建医患间沟通、医院间协同、医生间协作的新模式，逐步实现线上健康咨询、预约挂号、双向转诊、移动会诊、远程联合门诊、远程查房等。
四级医联体联动之下的成果也很令人振奋，根据浦江县的统计，截至2017年5月，县人民医院下派巡诊1969余人次，上派至市三医院进修21人，基层上派至县医院进修110人次；举办全县性讲座26次（其中国家级继续教育项目1次，省级继续教育项目2次，市级继续教育项目3次），培训网底医务人员942人次、县医院医务人员2271人次，组织医疗团队至乡镇讲课培训指导878人次，实现“基层检查、上级诊断”95013人次，远程视频会诊111人次。医联体内上转病员1548名，其中网底医院转枢纽医院1163名，枢纽医院转牵头医院385名；下转病员312名，枢纽医院转网底医院294名，牵头医院转枢纽医院18名；下沉管理慢病患者3921名，下沉门特病员855名。
基层医疗的能力也得到了大幅提升。一是基层综合服务能力得到较大提升，成效明显。带动基层新建科室4个，培养骨干医师40余名，乡镇卫生院成功开展新技术新项目40余项，推广市、县医院适宜技术18种。二是基层执业环境明显改善，队伍更加稳定。参与医联体，使基层人才培养成本降低，基层医务人员就近获得专业培训，免费进修机会增多，医务人员满意度明显提升，队伍更加稳定。卫生系统编制内人员流失较改革前减少14人，同比下降93.3%。三是门诊患者和住院患者大幅增加。2016年1—12月县级医院和各网底医院总诊疗人次、住院人次较改革前同期分别增加45358人次，1859人次，增长率为4.69%，4.27%。
“县域内就诊率能达93.13%，这对一个距离西南医疗核心的成都只有半小时交通的县来说，这是一项了不起的成绩。”一位参与本次调研的医改专家忍不住点赞。
构建慢病管理责任共同体
通过成都三院的托管，在县域医疗龙头的县人民医院在医疗同质化方面，充分借力市属医院的资源，在提升全县的医疗技术服务能力方面做出了有目共睹，与此同时，政府意识到，医疗技术始终只是暂时性解决看病的问题，全县域老百姓的健康管理才是未来的重点方向，为此，该县通过强化家庭医生签约服务，构建慢病管理责任共同体所做的努力也令人惊喜。
调研时发现，浦江县在构建慢病管理责任共同体是的做法就是建立“专科+全科”协作服务模式。一是基层医疗机构增置全科（慢性病专科）门诊，安排家庭医生长期坐诊，并安排上级医院专家定期坐诊。二是以高血压、糖尿病为切入点，在医联体内引导上级医疗专家参与家庭医生团队建设，建立县级医院专科医师、乡（镇）全科医师“专科+全科”共同协作的服务模式。
启动“一区+三站”服务平台建设。试点开展“全科诊疗服务区、家庭医生团队签约服务工作站、家庭医生团队健康管理工作站、特殊疾病门诊工作站”的资源整合工作，为慢病患者提供全方位、立体式，方便可及的疾病诊疗和防治服务平台，促进慢病防治结合。
以“特色签约”推动家庭医生服务慢病患者。探索家庭医生无偿签约和有偿签约服务的模式，实现“两条腿”走路，从慢病患者健康管理扩容切入，为慢病患者提供更全面的健康管理系列服务。
除了慢病管理责任共同体，健康管理闭环服务共同体模式也产生了意想不到的效果。引入医联体牵头、枢纽医院医疗技术做支撑，将床位、号源、检查优先开放给基层家庭医生，通过构建便捷高效优质的转诊绿色通道吸引病员基层首诊。在双向转诊中实行转诊病员“医生跟着病员走”全程追踪服务，确定“一个责任医师”，实行“两个下沉”，确保下转病员治疗延续性、有效性。基层全科医师团队通过县级医院共享出院慢病患者信息，介入慢病患者的日常诊疗与管理中，便于了解患者病情发展，对于病情不稳定的患者，也可以及时治疗和转诊。做到“上转有通道、下转有保障、服务全程化”，实现对下转病员“诊断、治疗、康复、管理”情况清、治疗明、管得住、服务好。
构建责任共同体以来，当地老百姓的医疗民生实惠也很明显，一是医疗行为日趋规范，患者就医负担不断减轻。医药费用过快上涨的势头得到有效控制，医联体试点改革后次均诊疗费用和人均住院费用增长率都得到有效控制，群众在家门口支付基层医疗机构收费标准，就可以享受到市、县同质便捷的诊疗服务，患者对就诊体验的满意度较高，对医改进展总体肯定，慢病患者逐步下沉基层。二是政策叠加效应凸显，基本公共卫生服务不断强化。截至2017年5月，全县高血压、糖尿病患者健康管理率分别达70.81%、60.7%。2016年蒲江县代表成都市接受四川省省级基本公共卫生服务绩效考核检查，以95.2分的总成绩获得全省第一，高出全省平均分10分。
合作共享，资源互通利益共享
医联体建设最大的难题之一就是各种利益和资源的共享，浦江县在这个层面也非常用心的做了利益共享机制，以期许这一合作模式能持续长久。
开通双向转诊绿色通道。一是市三医院创建24小时服务中心，建立双向转诊和分级诊疗的协调中转平台，每天给医联体内部预留320个号源。二是在市三医院急诊科开设全科病房，县医院建立“转接诊中转病区”，基层医院建立“转诊病房”，形成完整有序的服务链条。三是医联体内病员转诊在知情同意的原则下优先在医联体内转诊。
建立远程医疗协作网。利用互联网+，建立了市三医院—县医院—乡镇卫生院之间远程医学影像会诊、心电图会诊和实时视频会诊系统。即乡镇卫生院可以将心电、影像等传输到上级医院，由专科医生进行诊治，对疑难重症患者可以进行三方适时会诊。
构建消毒供应中心。依托县人民医院现有服务容量，整合县域消毒供应资源，实现消毒供应管理一体化。
有了利益共同之后，再通过完善配套支撑，激发内生活力。统一慢病用药目录为慢病下基层减压松绑。按照四川省卫生和计划生育委员会《关于完善药品配备政策支持分级诊疗制度的通知》（川卫办发〔2014〕292号）文件要求，以市三医院、县人民医院门特患者常用药为蓝本，逐一梳理出最终形成了一份《医联体内慢病用药目录（第一批）》，其中囊括了51种慢病患者最常使用的药物品规，覆盖高血压、糖尿病、心脏病、脑卒中4个病种。
抓好人才培养为长远发展作保障。制定医联体内部中期人才规划，明确上级医院定期派出技术骨干和管理人才，在基层医疗机构中担任技术或管理部门负责人。制定了《蒲江县引进和培育高层次高素质人才实施办法（2016年修订）》（蒲委办〔2016〕6号），探索医联体内“县管院用”人才流通机制，积极培养和带动基层卫生队伍建设、能力提升。
建立医联体以来，浦江县克服县人均财力、医疗服务资源在成都总体靠后的困难，财政先后投入150万元用于激励医联体内人才上下流通等，投入1100万元用于基层医疗卫生机构能力提升。探索医联体内人才流通机制。建立医联体领导小组会议制度，成员单位联席会议制度、专题工作会、现场办公会议制度、定期印发信息简报，通报医联体建设工作进展情况。从人、财、物保障机制和日常工作运行机制层面初步建立起了全面、高效的医联体建设工作新机制。
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