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国家基本公共卫生 | 慢性病患者健康管理服务




  血  压

 Hypertension

服务对象


辖区内35岁及以上

原发性高血压患者


服务内容


(一)筛查

对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。


(二)随访评估

原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。包括测量血压并评估是否存在危急情况,是否需要紧急转诊;询问上次随访到此次随访期间的症状;测量体重、心率,计算体质指数(BMI);询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等;了解患者服药情况。  

(三)分类干预

根据血压控制情况,预约进行下一次随访时间;或调整药物,2周内随访;或建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。


(四)健康体检

原发性高血压患者,每年进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。


2 型 糖 尿 病

Type 2 diabetes

服务对象

辖区内35岁及以上

2型糖尿病患者

服务内容


(一)筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。


(二)随访评估

对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况,存在危急情况须在处理后紧急转诊,并在2周内主动随访转诊情况;若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状;测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动;询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等;了解患者服药情况。


(三)分类干预

根据血糖控制、药物不良反应和并发症情况,分别预约进行下一次随访;或调整药物,2周内随访;或建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。


(四)健康体检

对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康体检,体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。


(来源:中山市慢非所)

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