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7月医疗保险稽核工作结果出炉!哪些医疗机构有问题?

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7月份,中心依据相关数据以及地图定位和决策系统的异常显示,将数据增长较快医疗保险定点医疗机构列入重点监管进行稽核,主要稽核内容为是否存在虚假住院、挂床住院、降低入院标准、无首次病程录、串换药品、虚记费用、医嘱和费用清单不相符等行为。



一、七月份定点医疗机构医保住院情况


(一)三级医院同比情况



三级医院汇总表显示:出院人次、费用总金额增长幅度较大,均此次费用与上年度同期基本持平。淮矿职防院,市矿工总医院,皖北煤电总医院三家矿区医疗机构人次增幅巨大,共计增加1567人次,占总增长的83%。



(二)二级医院同比情况



二级医院汇总表显示:出院人次、费用总金额增长幅度较大,均此次费用与上年度同期基本持平。全市发生费用的二级医院共14家,人次增长404人,其中百善矿等7家矿区医院增长301人,占到74.5%。



(三)一级医院同比情况


时   间

出院人次

均次费用

费用总金额(万元)

20177

2133

3004.55

640.87

20167

1307

2871.03

375.24

增   幅

63.20%

4.65%

70.79%


一级医院汇总表显示:出院人次、费用总金额增长幅度较大,均此次费用与上年度同期基本持平。15家矿区医院同比共增加513人次,占总增加的62%。


非矿区医院人次增长前十名合计增长328人次,占总增加的40%。



综上所述,矿务局医保移交对基金的影响非常显著,从环比数据分析7月份全市医保患者共出院8459人次,环比6月份多出院2500人次,增长50%,出院费用5064.78万元环比6月份多出1500万元,增长42%,均是由于两大医保合并到市里主要的原因。但部分原医保定点医疗机构的人次、均次费用双增长也十分明显。有的是合理增长,但也不排除存在违规情况。例如表中的濉溪路上某医院,利用降低收取门槛费,降低入院标准等手段,短期内使住院患者猛增。严重的扰乱了医疗卫生市场,经举报查实对其收治的违规医保患者,做出了拒付住院统筹金4万多元的处理,并要求该医院限期进行整改。


二、现场稽核情况


本月现场稽核定点医疗机构67家次、2784人次,回访85人次,发现16家次、47人次存在违规问题,中止医疗服务机构1家;远程视频监控348家次,发现1家社区卫生服务站存在违规问题。


(一)挂床住院:朔里矿医院2人、朱庄矿中心医院1人、工程处医院2人、第四人民医院3人、相山口子平安医院3人、淮矿职防院1人、杨庄矿医院1人、前岭矿医院2人、福乐定公司医院1人。


(二)医嘱与费用清单、治疗单、化验单不相符:朱庄矿中心医院1人、石台矿医院1人、祁南分院1人、淮矿职防院1人、阳光心理医院2人。


(三)串换药品:福乐定公司医院3人。


(四)虚记费用:云龙医院1人。


(五)无首次病程录:淮矿职防院2人、阳光中西医结合医院1人。


(六)不合理收费、虚假宣传诱导住院:相山口子平安医院18人。


(七)就诊登记表未单独装订管理:工程处医院。


(八)伪造医疗文书虚假住院、无就诊记录、就诊记录不详细与实际发生医疗费用不符、刷医保卡销售生活用品:福乐定公司医院。


(九)一人持多张城居门诊医保卡就医:朔西社区卫生服务站。


三、6月份医疗费用智能审核情况


2017年6月审核系统应用违规规则11个,通过上述规则逐单逐明细进行审核,发现违规单据3842张,违规明细24953条,扣除违规金额531840.05元


(一)按规则统计  

                                     

序号

违反规则

规则扣款金额(元)

1

非常规诊疗项目

251465.83

2

超限定价格

107787.88

3

重复收费

86400.5

4

重复用药

22202.39

5

超限定价格,非常规诊疗项目

21364

6

违反限定适应症(条件)用药

15151.55

7

超限定频次

11754.95

8

中药饮片超量

9105.42

9

限定医院类型级别

2018.63

10

限儿童

1937.9

11

超限定价格,重复收费

1728

12

超限定价格,超限定频次

432

13

限定性别审核

272

14

非常规诊疗项目,限定性别审核

150

15

超限定价格,限儿童

45

16

超限定频次,重复收费

24

合计(元)

531840.05

非常规诊疗项目是五月份刚上的新规则,部分医疗机构所做检查与疾病无相关性,不排除部分存在编码匹配问题。超限定价格,仍然存在打包及项目匹配问题。重复收费,部分收取特护或一级护理后,仍然在收取口腔护理,压疮护理管路等专项护理。

 


注:按机构违规金额前三统计


1、医疗机构扣款排名(前10)


序号

医疗机构编号

医疗机构名称

规则扣款金额(元)

1

060003

市矿工总院

164084.33

2

060001

市人民医院

134570.59

3

060002

市中医院

42091.92

4

060070

朝阳医院

27864.83

5

060074

濉溪县医院

18070.12

6

060013

淮矿职防院

13258.92

7

060057

相山口子平安医院

10511

8

060228

濉溪县中医院

10094.96

9

060262

朱庄矿中心医院

9520.12

10

060022

淮矿精神病院

8004.16

 


2、违规项目/药品占比统计



3、项目违规排名(前10)


   


 静脉置管护理违反重复收费规则,综合医疗服务明确规定在收取特级护理,一级护理的情况下,不得再收取口腔护理,压疮护理管路等专项护理。


4、药品违规排名(前10)



 

参麦注射液(限用)使用金额最高其适应症急重症使用,羟乙基淀粉(限用)医保文件明确规定休克病人使用。


(二)数据环比

1、违规数据环比统计                                      



6月份违规单据数量同比增长137张,同比增幅3.70%。违规明细同比增长7499条,同比增幅42.96%。扣除金额同比增长211776.6元,同比增幅66.17%。原因:因为新上规则,非常规诊疗项目。部分医疗机构所做检查与疾病无相关性,不排除部分存在编码匹配问题。


2、违规规则数据环比统计



(三)审核中发现的问题

1、上传数据不规范

医疗机构在上传数据过程中,存在着数据打包上传、项目或药品匹配错误问题。


2、单据申诉不规范

医疗机构在申诉过程中,不能提供合理的依据对具体违规行为作出合理说明。如:违反重复收费规则的项目,申诉理由为:按物价标准,未多收。由于反馈存在不规范的问题,复审人员无法对申诉的单据的违规行为做出准确判断,一定程度上加大了复审难度。


三、6、7月份城镇居民门诊统筹违规情况


经地图定位监控、现场稽核及上传数据分析,涉嫌违规26105人次,涉及金额1022287.88元,其中超出居民统筹规定病种范围,涉及9588人次,涉及金额375364.37元,未上传出入院诊断,涉及16517人次,涉及金额646923.51元。将按照相关规定予以拒付。


四、下一步措施


(一)进一步规范矿区医院医保医疗行为。一是通过现场检查对违规情况提出整改意见,评估整改效果。二是对医院医保负责人进行现场培训,提高医保政策的知晓率。三是通过开发医保决策系统,掌握矿区医院的住院人次、均次费用增减情况,及时调整稽核方向。


(二)重点监控数据异常社区卫生服务站城居刷卡情况。8月份是2016—2017年度城镇居民刷卡的最后一个月,由于受政策所限以及从往年来看,本月城居刷卡将会达到今年的最大量。中心将数据异常医药机构做为重点监控对象。采取数据分析加视频监控和现场稽核相结合的手段,保证居民门诊基金的安全运行。


(三)完善审核内容,细化审核规则。根据审核中发现的部分医疗机构打包和上传数据的不规范,医工生中心下一步将增加新的审核规则,完善审核内容。尽量减少违规和复审人员的工作量,减少医保资金的不合理支出。



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