延安市人民医院心胸肿瘤外科主任王延军：我的德国研修见闻

2017年6月到2017年8月三个月时间里，在陕西省卫计委、延安市卫计局及的延安市人民医院领导的支持下，在国际应急管理委员会医学委员会（TEMC）的协调帮助下，我荣幸地获得了赴德国帕德博恩约瑟夫基金会兄弟医院进修学习的机会，亲身经历和体验了发达国家医疗水平与我国的差异，开阔了视野，对国外的先进医疗水平、健康保健理念、社会保障制度有了更深刻直观的认识。

出发前培训

担任本次研修副团长并发言

帕德博恩约瑟夫兄弟基金会医院坐落在德国北莱茵-威斯特法伦州。帕德博恩属德国人口最稠密的州：北莱茵-威斯特法伦州，人口一千七百万。帕德博恩人口14万，其中十分之一是大学生。它是德国一座古老的城市，其历史可以上溯到1200年前。该市得名于帕德河（Pader），该河发源于帕德伯恩主教座堂附近的200多个泉源。城市不大，但风景优美、民风淳朴。帕德博恩自1929年以来就是红衣主教的所在地，做为精神生活的中心它的影响已经不仅限于东威斯特法伦州之内了。1641年这里建立了威斯特法伦州第一所大学并只设有神学系。

1972年这个有大学传统的城市又建立了一所新的大学：帕德博恩综合大学。帕德博恩约瑟夫基金会兄弟医院成立于1902年，年住院病人18000例，门诊24000例，麻醉手术量约7千人次，是哥廷根医科大学教学实习基地，设有外科、内科、麻醉科、五官科、核医疗放射科、骨科、放射科、泌尿科、胸外科、妇科、血液科等14个科室和治疗与研究中心，许多领域达到国际先进水平。

左：德国风景

右：市政厅

左：帕德博恩城市鸟瞰

右：教堂

左：医院鸟瞰图

右：医院文化墙

左：德式收纳

右：配餐室和护理站

左：医院餐厅

右：药房

左：墙报

右：候诊大厅

先进的信息系统

我所在的胸外科是北莱茵-威斯特法伦州的肺癌治疗中心之一，主要收治肺癌及肺部、胸膜腔相关疾病，年手术量700余台次。开展的手术既有复杂的开胸肺癌根治术，也有胸腔镜微创各种肺部手术，并且开展国内很少开展的纵隔镜手术。科室由一名科主任（Chiefarzt），3名中级医生（Oberarzt），2名助理医生（Assistantarzt），3名科室秘书；护理单元有2个病区，但独立于医疗，可收治其他科室病人。

根据与其他专业的研修人员交流，每个专业的科室工作流程都有很大的不同，每个科室的工作流程取决于科主任的安排。科主任（Chiefarzt）由医院从主诊医生中聘用，每个科室只有一个，是科室的唯一负责人，也是科室的学术权威和管理者。德国医院的医师没有分组，主任医师对科室的一切事情有决定权，甚至包括每天的手术病人和手术医师的安排。主任医师也看门诊和进行手术，主要是疑难复杂病例手术和翻修手术，另外还有商业保险病人的点名手术。部分科室的主任医师在医科大学有科研教学或培养研究生的任务，可以被聘为教授。每个科室有一定数量的秘书，秘书在主任的授权下负责科室的内外事物。胸外科有3名秘书，分别负责医疗文书的记录、整理及科室行政事务安排等工作。中级医师（Oberarzt），技术水平相当于国内的高年资主治医师或副主任医师，2名可独当一面为主刀，是科室手术的主力，另外一名专职负责病区病人的管理。

与德国同行做学术交流

医学院毕业后德国的医师必须要经过培训阶段，才能取得专科医师资格。在医院里德国的医师分为以下几个级别：1.主任医师（Chefarzt）并非技术职称，由医院从本院中级医生或外院中聘用。2.中级医师（Oberarzte），技术水平相当于国内的高年资主治医师或副主任医师，获得专科医生资质后由科室评估认定。3.普通专科医师（Facharzt），技术水平相当于国内的低年资主治医师和高年资住院医师。是通过了国家资质考试后的终身资质，相当于我国的执业医生资格，在欧盟全境有效。4.助理医师（Assistarzt）相当于国内培训医师或住院医师，培训期2-3年。德国没有国内的住院总医师，也不需要进行住院总培训。专科医生之上没有更高的全国性职称评定，而是用人单位根据医生的实际能力聘用。

德国医师之间的关系非常融洽，但是他们之间的等级制度也非常森严，没有上级医师的指示和安排，下级医师绝对不敢乱动。医学生要成为医生、护士；要通过四次考试；学校6年，每年两次，考过了有行医执照，博士学位是大学授予的荣誉称号。家庭医生开业必须获得专科医生资质。医疗保险公民工资的大约15%自动扣除。保险公司将钱送到医生协会，医生协会再把钱送给医生；病人看病不要钱，医院也没有收费窗口；德国普通医生收入是普通工资的2-3倍；医生可以在多家医院工作，可以自己开诊所；急救系统由医院负责。

医院分三种类型：公共医院，不盈利医院（教会、红十字会医院），私人医院（盈利）。1980家医院，公共医院占一半；私人医院很多、床位少；90几家床位超过800的。医院设行政院长（商人、不懂医、管经济）、专业院长（药房、卫生、临床），两人权利一样大；每三个月开一次会议讨论医院发展问题成功秘诀：同心协力、认同感。公共医院：医院亏损盈利与医生收入关系不大；工资多少与家里小孩多少、人口多少，经过计算得一个基础工资；医生额外收入：私人病人，收入分一部分给医院。保险公司来评估哪个医院什么种类手术做得好；门诊医生受保护的，病房医生不许看门诊；全科医生、专科医生30天休假期（必须休）。私人保险可以选医生；法律限制非法挣钱。

德国是高福利国家，社会保障制度是全世界最好的国家之一。德国的医疗费用支出约占德国财政预算的11%。德国的医疗保险以法定医疗保险为主，商业医疗保险为辅助。医疗保险是强制执行的，全民医保，收入低的个人和家庭政府补贴。推行以社会健康保险为主，商业保险为辅的医疗保险制度。以家庭为中心，一个人的医保可以全家使用，而且到医院看病治疗无需考虑治疗费用，也无需先垫付费用，而是在治疗结束出院后，由保险公司来与医院结账。大约87%的德国人加入了法定医疗保险，以工薪阶层为主，法定医疗保险的保费由雇主和雇员分担，缴费金额取决于个人酬薪的高低，一般占个人收入的13%-15%，遵循高收入者和低收入者共济互助的原则。法定医疗保险参保人的未成年子女无需缴费即可享受同等的医疗保障服务。私人医疗保险主要面向自由职业人士，生意人士和高级企业管理人员。大约13%的德国人加入了私人商业保险。凡是入德国境的外国人均需购买医疗保险，否则无法办理签证。在德国研修期间，没有看到一例患者因为费用问题而影响治疗方案制定的情况，医生可以全身心地投入到诊疗活动中，为患者制定最有利的治疗方案。

帕德博恩十四期研修人员合影

虽然德国的医疗保险制度很完善，德国病人负担轻。但德国医院严格遵守就诊预约制度。德国人若出现身体不适，想去医院就诊咨询医生却不是一件容易的事，必须预约。首先通过社区的保健医生，社区的保健医生一般都是全科医生，有他们判断病情，做初步处理，如果无法处理，他们就会帮患者预约医院的专科医生，但是慢性病看专科医师需要预约，预约时间长短不一。患者只有等待，当然等待的时间由1周到几个月的时间不等。包括到医院检查CT及MRI等大型检查，也是预约等待。想想我们国内医院患者只要身体不舒服，就可以到医院就诊，最多等待几个小时就可以见到医生和完成检查，这点上他们比德国人民幸福多了。

德国医院给我的印象就是，安静、有序、人少、工作严谨、医患关系融洽、医疗行为高效，医生非常受到尊重。在医院任何地方，包括门诊、病房、办公室、手术室、走廊、餐厅都是很安静，病房住院病人都满了，走廊会有加床，而门诊病人却是稀稀拉拉的，这完全得益于严格的预约就诊制度。在德国医院医务人员上班期间是禁止使用私人手机的，甚至手机信号完全屏蔽，他们每人都有一台医院配备的工作手机，上班期间只能使用这台手机协调处理工作。（我们由于学习记录及查询翻译软件的需要，经院方特批，才被允许在院内使用手机，但通常信号都是被屏蔽的。）

德国医患关系和谐，无论是哪个部门的病人，走在路上看到医生都会打招呼。医生只需治疗病人，病历书写由助理医生（主要记录客观性的病情变化的下医嘱）及科室专职秘书（记录上级医生查房及全科讨论等资料）完成，助理医生协助医生手术。基本上每个层级的医生都能把大部分精力用来处理相应层级所必须处理的环节上，因此可以以很少的医生数量高效地完成大量的治疗措施。

与导师Scholz（右）及同事合影

通过三个月的学习，我看到了我们与发达国家在制度、理念、医疗水平等方面的差距，同时也欣慰的发现了我国在很多方面的快速进步，部分领域甚至已经实现了超越。在此，感谢国际应急管理委员会医学委员会（TEMC）为此所做的各项工作，感谢卫计局、医院领导及各位同事的大力支持，感谢德国殷建生博士和张颖女士对我们生活上的关怀和帮助，感谢我们一同度过了这段难忘经历、相濡以沫的国内同行所给予的帮助和支持。这次的研修经历，将成为我职业生涯里最宝贵的财富之一。它将使我不断提高、充实自己，更好的服务于广大患者！