医药云端工作室：挖掘趋势中的价值
文：点苍鹤
10月11日，据安徽省人民政府办公厅官网显示，安徽成立省医保委员会及省医保办，这是一个全新的省级医保领导班子，副省级领导担任主任、副主任，并由多部门（发改委、民政、财政、人社、卫计委、药监、物价、保监）负责人协作分工。省医保办设在省政府办公厅，相对独立运行。
不过，安徽的医保办与福建还是有所不同，福建医保办的职能涵盖了医保筹资及管理、医药采购、医疗服务价格制定等医改关键环节，安徽从文件上看似乎仅限于医保领域。但是，如此高规格的医保委员会及医保办的独立运作，一定有其设立班子的理由。
同一天，安徽省人民政府办公厅发出《关于在合肥、蚌埠、滁州市开展医保管理体制改革试点工作的指导意见》（以下简称《意见》）《意见》主要明确了两点：
一是在合肥、蚌埠、滁州三市调整设立新的医改委及医改办，统筹医改决策，推动三医联动改革。
二是明确三市新成立的医改办统一承担原来分属人社、卫生、民政、物价的医保管理、药械采购配送、城乡医疗救助、医疗服务和药品价格管理等各项职能。这一次，终于看到了福建医保办模式在安徽的拓展延伸。
综上，我们可以看到，安徽省正稳步推行该省三医联动改革，突出医保在其中的地位，在省级层面设立医保委和医保办，主抓医保领域各项政策及落实；其次，在合肥、蚌埠、滁州三市进行类似福建医保办模式的改革，整合各项医改职能部门的权限至新成立的医改委和医改办。
结合国家及安徽省的相关政策，安徽省正逐步突出医保在“三医”联动中的关键性杠杆作用，将改革医保管理体制与推进综合医改统筹安排，开展市、县医保管理体制改革试点，探索建立具有安徽特色的医保管理体制。
在改革医保支付方式方面，安徽将完善医保付费总额控制，实行“临床路径+按病种付费”制度改革，探索按病种付费浮动定额管理机制，到2016年底，公立医院40%以上的住院患者实现按病种付费。制定深化医保付费方式改革的政策措施，系统推进按人头付费、床日付费、总额付费等多种方式结合的付费方式改革，控制医疗费用不合理增长。同时，将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。
调整药品医保支付参考价方面，根据国家有关政策要求及带量采购价格，逐步调整药品医保支付参考价，根据2016年11月30日的相关文件，医保支付参考价将与2014年以来全国最低省级中标价挂钩。
安徽还将进一步实施和规范药品带量采购，推进高值医用耗材带量采购，鼓励支持医疗机构跨区域分片带量采购，医疗机构实际交易价格与医保支付价差额部分，由医疗机构按相关规定统筹使用，这也预示着该省新一轮的带量采购还将继续压低药品价格。
至此，我们或许能看出来，安徽在完善医改思路的方向上，牢牢锁定医保这个关键核心，因此成立新的省级医保办很有必要，甚至，在局部区域，整合各项医改职能到一个部门，由当地行政一把手主抓。
时至今日，由三明模式脱胎换骨的福建医保办模式，已经推广到广东、陕西、以及其他省市的医改试点城市，很多人在嘲笑三明模式的时候，是否会想到该模式的强大推动力及衍生力？因此，不要怀疑国家对医改的决心及方法，行业在学习政策的同时顺势而为。
医保相关研究内容，可参考下面的研报（长按二维码获取）
附：
安徽省人民政府办公厅关于成立省医疗保障管理委员会及其办公室的通知
各市、县人民政府，省政府各部门、各直属机构：
为理顺医保管理体制、统一基本医保行政管理职能，统筹指导、协调推进全省医疗保障工作，促进“三医”联动，深化综合医改，经省政府同意，决定成立省医疗保障管理委员会（以下简称省医保委员会）及其办公室（以下简称省医保办）。就有关事项通知如下：
一、省医保委员会
（一）主要职责。
在省委、省政府和省深化医药卫生体制改革领导小组的领导下，建立统一领导、部门协同、上下联动的工作机制。具体包括：
1．贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府关于医疗保障工作的决策部署；
2．组织制定落实医疗保障工作相关法律法规和政策的措施；
3．审议全省医疗保障重要规划、重要政策、重大改革方案和重点工作任务；
4．指导全省医疗保障工作，协调医疗保障工作中的重大问题；
5．承担省委、省政府和省深化医药卫生体制改革领导小组交办的其他工作。
（二）机构设置。
省医保委员会主任由省政府常务副省长兼任，第一副主任由省政府相关副省长兼任，副主任由省政府相关副秘书长和省卫生计生委、省人力资源社会保障厅主要负责同志兼任。
成员由省发展改革委、省民政厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省食品药品监管局、省物价局、安徽保监局等单位负责同志组成。
二、省医保办
（一）主要职责。
省医保办负责承担省医保委员会的日常工作。具体包括：
1．贯彻执行国家有关医疗保险、生育保险、医疗救助（以下统称医疗保障）的法律法规和政策规定；
2．组织制订全省医疗保障相关政策、规划、标准、办法、改革方案、工作任务并组织实施；
3．协调推进全省医疗保障工作，开展督查和考核；
4．组织开展医疗保障制度改革工作调查研究，并提出对策、措施和建议；
5．指导医疗保障制度改革试点工作，总结推广试点地区改革经验；
6．负责监督检查全省医保工作，依法调查处理相关违法违规行为；
7．承担省医保委员会交办的其他工作。
（二）机构设置。
省医保办设在省政府办公厅，相对独立运行，设主任、专职副主任各1名，分别选配正厅级、副厅级干部担任；兼职副主任由省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省财政厅、省发展改革委、省民政厅分管负责同志担任。
在省政府办公厅设立内设机构，具体承担省医保办工作。
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安徽省人民政府办公厅关于在合肥、蚌埠、滁州市开展医保管理体制改革试点工作的指导意见
各市、县人民政府，省政府各部门、各直属机构：
理顺医保管理体制、整合医保经办机构是完善医保制度的重要任务，是推进综合医改的关键抓手。根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），为理顺医保管理体制，统筹“三医”联动改革，经省政府同意，现就在合肥、蚌埠、滁州市及其所辖县（市、区）开展医保管理体制改革试点工作，提出以下指导意见。
一、总体要求
（一）指导思想。
全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，深入学习贯彻习近平总书记“7·26”重要讲话和视察安徽重要讲话精神，坚持以人民为中心的发展思想，认真落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的决策部署，坚持统一、效能、稳妥原则，突出医保在“三医”联动中的关键性杠杆作用，将改革医保管理体制与推进综合医改统筹安排，开展市、县医保管理体制改革试点，探索建立具有安徽特色的医保管理体制。
（二）基本原则。
层次清晰。遵循“精准、科学、效率”的原则，按照决策、支持、经办、监督4个层面构建管理体系，形成权力运行的闭环。
管理统一。整合分属相关部门的医疗保障、药械采购配送和医疗服务价格等管理职能；整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、大病保险、疾病应急救治、医疗救助、生育保险等医疗保障制度，有计划、分步骤实现统一管理。
经办专业。整合成立专门的医保基金管理机构，完善基金运行机制，优化经办服务流程，提高管理服务水平。
上下联动。省、市建立试点工作指导协调机制，加强统筹协调和分类指导，推进市、县改革试点，探索构建衔接有序、运行顺畅的医保管理体系和工作机制。
（三）工作目标。
到2018年底，通过开展市、县医保管理体制改革试点，探索建立有利于提高医疗保障水平、有利于增加人民群众参保实惠、有利于提高医保报销便捷性、有利于助推“三医”联动、有利于提高医保政策精准性、有利于实现管理客观公正性的医保管理体制机制，为在全省全面推进医保管理体制改革提供借鉴和示范。
二、主要任务
（一）强化医疗保障决策和管理机构。各试点市在市深化医药卫生体制改革领导小组基础上，调整成立市深化医药卫生体制改革委员会（以下简称市医改委），统筹综合医改决策，推动“三医”联动改革。市医改委由市长任主任，常务副市长、分管副市长任副主任，分管副市长负责市医改委常务工作，原市医改领导小组成员任市医改委委员。市医改委下设办公室（以下简称市医改办），为市医改委办事机构，设在市政府办公室（厅），相对独立运行。设医改办主任、专职副主任各1名，市发展改革、民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门分管负责同志兼任副主任。单独设置市医改办的，按照撤一建一的原则，在机构限额内按程序办理。
（二）整合医疗保障行政管理职能。先行整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，统一城乡居民基本医疗保险行政管理职能。在此基础上，鼓励和支持各试点市有计划、分步骤将人力资源社会保障部门的城镇职工基本医疗保险管理、城乡生育保险管理职责，卫生计生部门的药械集中采购、配送管理职责，民政部门的城乡医疗救助管理职责，物价部门的医疗服务和药品价格管理职责，以及规划和组织实施全市医改（医保）信息系统建设职责，统一交由市医改办承担，实行集中管理。
（三）整合医保经办机构。在整合城乡居民基本医疗保险管理职责的同时，鼓励和支持各试点市整合城镇职工基本医疗保险、城乡生育保险等经办资源，成立市医疗保障基金管理中心（以下简称市医保中心），实现医保经办体制“三保合一”。市医保中心作为市政府所属全额拨款事业单位，可委托市财政局管理，承担城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和城乡生育保险等基金的征缴、管理和支付等工作。
（四）强化监督机制。鼓励各试点市整合划转相关部门的监督职责，设立市医改监督稽查局，与市医改办合署办公，负责监督检查医药卫生体制综合改革、医保基金管理与结算、药械采购和医疗服务价格等政策执行情况；监督管理医保范围内医疗服务行为，稽查稽核医疗费用；受理医保、药械采购和医疗服务价格等方面违法违规行为的投诉举报，依法调查处理相关违法违规行为。
（五）改革县（市、区）管理体制。各试点市所辖县（市、区）参照市里做法，原则上同步改革医保管理体制、调整完善医改机构。鼓励各试点市在所辖县（市）设立医疗保障基金经办机构，作为市医保中心的派出机构，承担医保经办服务职责。原为市、县两级城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗经办机构核定的人员编制连人带编划给市医保中心统一管理。市辖区的医保经办机构整合，具体方式由试点市研究确定。
（六）提升医保服务效能。各试点市要紧扣“三医”联动，将医保作为推进综合医改的关键环节统筹谋划，围绕统一政策待遇、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进城乡居民基本医疗保险制度市级统筹。系统推进医保支付方式改革，更好保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长。推动市医疗保障基金管理中心、县（市、区）医保基金经办机构进驻市、县（市、区）政务服务中心，在乡镇为民服务中心、村代办点建立服务点或相关代办机制，提供“一站式”便捷服务。
三、保障措施
（一）加强组织保障。省深化医药卫生体制改革领导小组和省医疗保障委员会负责统筹指导、协调试点工作。试点市、县（市、区）要建立健全组织推进机制，制定试点工作实施方案，强化保障措施，确保试点顺利推进。本次改革新设机构所需的人员编制，按照“编随事走、人随编走、有机融合”的原则，从涉及职能调整的部门和单位划转，严格控制新增人员编制。
（二）明确工作要求。2017年10月底前，各试点市印发试点工作实施方案，对改革医保管理体制试点工作作出部署安排，建立工作机制，落实责任分工，明确时间表、路线图，确保各项改革措施落实到位，12月底前按新体制运行。
（三）鼓励探索创新。各试点市要结合实际积极探索，加强与医改其他工作的统筹协调，创新医保管理体制机制和服务方式，发挥示范带动效应。要加强试点工作宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造医保管理体制改革的良好氛围。
（四）强化分析评估。省医疗保障管理委员会办公室要做好跟踪评估、调查研究，及时通报试点工作进展情况。组织开展第三方评估，总结提炼试点经验，为在全省开展医保管理体制改革提供借鉴。
安徽省人民政府办公厅
2017年9月27日
（此件公开发布）
