对于风险管理，ICH E6 R2在2016年11月正式更新后，增加了5.0部分“质量管理”，与2013年8月美国FDA颁布的《Oversight of Clinical Investigations - A Risk-Based Approach to Monitoring》和2005年11月9日颁布的ICH Q9相呼应。ICH E6R2 5.0强调：临床研究的质量管理应该采用基于风险管理的方法。
事实上，临床研究中存在着各种风险，风险管理的核心思想是对各种风险进行恰当的控制，将风险降低到可以接受的限度。临床研究中的任何一种风险都是不可能完全消除的。控制一种风险，往往可以增加另外一种风险。通过良好的质量风险控制，让各种风险获得一种平衡，这才是临床研究的最高境界。
其中，临床研究真实性的风险和受试者隐私权的风险，是临床研究中最常见又非常重要的两种风险。在我国既往和现在的临床研究中，这两种风险似乎已经成为了一对矛盾。
案例1
几年前，笔者给一家中心做稽查的时候，发现受试者鉴证代码表（Subject Identification Code List, ICH E6 R2 8.3.21）上不但有受试者的身份证号、手机号、家庭住址，还有受试者的签名。
笔者就对管理这个临床研究的CRO公司提出了一个问题：受试者鉴证代码表上记录了受试者这么多的信息，是否增加了侵犯受试者隐私权的可能性呢？有必要让受试者签名吗？笔者得到的回答是：“这是食药监总局核查人员要求的。通过记录受试者的详细信息，便于同受试者沟通，以保证临床研究的真实性。”也就是为了降低临床研究真实性方面的风险。
笔者发现，一页签名表有十多个受试者，这样受试者在签名的时候，就看到了其他患者的个人信息。而这样是不符合GCP的。
对于笔者指出的这一点，那家CRO公司接受了，他们对受试者鉴证代码表的形式进行了改动——一个受试者签一页，这样每个受试者就不会看到其他受试者的私人信息了。这样一来，既满足了GCP的要求，也满足了药监核查人员的要求。
现在，笔者看到很多公司都是这样在操作。
案例2
若干年前，为了确定受试者的真实性，食药监总局核查人员会根据受试者留下的电话号码给受试者打电话，确认受试者参加过这个临床研究。但是，在实际的操作中发现，这些电话大多打不通。一些研究者抱怨这些受试者不诚实，留下的电话不正确。
研究者后来采取的措施是加强对受试者的教育，强调留下真实电话的重要性。
事实上，留下受试者的电话号码对受试者权益保护没有任何好处。同时，受试者故意留下错误的电话就已经说明，受试者不愿意太多地透露自己的私人信息。
据说有核查人员给受试者打通了电话后，对方表现得很恼怒的。当然也有表现得满不在乎、很配合的。因为每个人对自己的隐私敏感度不一样。
核查人员给受试者打电话只是一个比较极端的例子，据说现在核查人员已经放弃了这种做法。
案例3
笔者在最近的稽查过程中发现，一家中心为了确认他们进行了受试者的宣教，将受试者集中听课的场景拍了一张照片放在文件夹里，从照片中可以清楚地看到每位受试者的外貌。问其原因，回答说“拍照是为了证明他们的确是做过受试者的宣教，以备核查”。
当我们努力降低真实性的风险的时候，受试者隐私权受到侵犯的风险就增加了。而侵犯受试者隐私权也是违反GCP的行为，受试者权益保护是GCP中最重要的内容。
有人认为，受试者已经签署了知情同意书，知情同意书里说明了受试者的个人资料可能被监查、稽查和核查人员查阅，所以不存在受试者隐私权受到侵犯的问题。但事实上，对受试者隐私权的保护有程度问题，这是每一位研究者的责任。每一位研究者应该最大限度地保障受试者的权益，不是受试者签署了知情同意书，就可以为所欲为。
在2013版《赫尔辛基宣言》中，这是临床研究伦理方面的最重要的文件。《赫尔辛基宣言》的第24条规定：“24. Every precaution must be taken to protect the privacy of research subjectsand the confidentiality of their personal information。”也就是说，要采取一切预防措施来保护受试者隐私和个人信息。保护受试者的隐私和个人信息是研究者的一种主动行为，研究者应该只收集那些必不可少的信息。
在欧美国家进行的临床研究，受试者鉴证代码表上没有受试者的联系电话、身份证号等信息，更没有受试者的签名。实际上，除了知情同意书需要受试者亲笔签名以外，临床研究的其他文件中都没有需要受试者签名的地方。患者日记有时需要受试者进行简签。现在有些患者日记采用的是电子日记，也就不需要手写的简签了。
GCP的适用范围是伦理委员会、研究者和申办方，受试者不用遵守GCP。如果我们对受试者提出受试者不愿意配合的要求，这就与GCP中要求的“受试者参与临床研究完全自愿”不相符合了。
ICH E6 R2中，对受试者鉴证代码表（Subject Identification Code List）的用途有着明确的定义，ICH E6 R2 8.3.21中对受试者鉴证代码表（Subject Identification Code List）的用途的解释是：“To document that investigator/institution keeps aconfidential list of names of all subjects allocatedto trial numbers on enrolling in the trial. Allowsinvestigator/institution to revealidentity of anysubject。”也就是说，受试者鉴证代码表的目的是确认研究者或机构保留了一份含有受试者名字的保密的名单，以确保研究者或机构能够了解所有受试者的身份。
从ICH E6 R2对受试者鉴证代码表的规定中可以看到两点：一是这个代码表只提到了受试者的姓名，没有提到其他信息；第二，这个代码表是给研究者或机构使用的，没有说产生这个名单的目的是给核查人员使用的。
总之，在受试者鉴证代码表上记录受试者更多的私人信息，可以降低受试者真实性方面的风险，但会提高侵犯受试者隐私权的风险。怎样在这两种风险中取得平衡，是临床研究质量风险管理的关键问题。
笔者认为，随着中国临床研究的不断成熟，食药监总局对研究者的信任也会不断增加。在真实性的风险不断降低的前提下，也将逐渐把重点放到降低受试者隐私权方面的风险上。
■编辑 余如瑾
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