杜悦，胡子静，侯玲，王秀丽，吴玉斌
（中国医科大学附属盛京医院小儿肾脏风湿科，辽宁 沈阳 110004）
摘要： 目的：观察槐杞黄颗粒联合糖皮质激素治疗儿童IgA肾病非肾病范围内蛋白尿患儿的临床疗效以及对患儿细胞免疫和体液免疫的调节作用，并观察槐杞黄颗粒的不良反应。方法：2006年1月-2015年12月本院儿肾科收治IgA肾病患儿105例，单纯血尿型患儿25例，其中10例给予临床观察；15例患儿口服槐杞黄连续3个月。IgA肾病非肾病范围内蛋白尿患儿80例，其中15例单独给予开博通连续口服6个月；18例患儿同时口服开博通6个月和槐杞黄颗粒3个月；15例患儿口服开博通和强的松；32例患儿口服开博通，强的松和槐杞黄。
所有患儿监测血常规，肝肾功，尿蛋白定量，记录观察期内感染例数。单纯血尿治疗组治疗后3个月检测体液免疫和细胞免疫的变化。记录槐杞黄不良反应。
结果：槐杞黄组患儿镜下血尿在6个月和12个月后改善明显好于无特殊治疗组，槐杞黄组感染例数明显少许无特殊治疗组（p<0.05）。IgA肾病非肾病范围内蛋白尿患儿加用激素治疗的患儿尿蛋白下降明显好于没有应用激素的患儿，加用槐杞黄治疗的患儿尿蛋白下降的趋势没有应用激素的患儿显著。应用槐杞黄患儿感染几率明显下降（p<0.05）。槐杞黄治疗后IgG明显高于治疗前；CD3，CD4，CD4/CD8较治疗前明显升高，差异显著（p<0.05）。
Retrospective Clinical Analysis of the Treatment with Huaiqihuang and Glucocorticocoid in 105 Children with Primary IgA Nephropathy
DuYue，Hu zijing, Hou Ling，Wang Xiuli，Wu Yubin
(Pediatric Nephrology, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning, China 110004)
Abstract: Objectives: To explore the clinical effect of Huaiqihuang and Glucocorticocoid in Pediatric IgA nephropathy with non-nephrotic range proteinuria and to examine the regulating effects on the T and B lymphocyte and the side effects of Huaiqihuang. Methods: We conducted a single-centre, retrospective, observational study of 105 children with biopsy-proven IgA nephropathy from 2006 to 2015 in Pediatric Nephrology of Shengjing hospital of China Medical University. Twenty-five patients with hematuria, in which 10 patients without any medication and 15 patients with the treatment of Huaiqihuang. Eighty patients with non-nephrotic proteinuria and hematuria, in which 15 patients with captopril, 18 patients with captopril and huaiqihuang, 15 patients with captopril and prednisone, 32 patients with captopril and prednisone and huaiqihuang. All patients were followed up and monitored liver and kidney function and proteinuria and hematuria. Patients with hematuria were detected IgG, IgA, IgM and T- lymphocyte subgroup before and after medication. Results: Hematuria was decreased significantly in Huaiqihuang group than that without medicationg group(p<0.05). Proteinuria was decreased significantly in prednisone group(p<0.05),but not significantly in huaiqihuang group. In all children, the infection rate was significantly decreased in huaiqihuang group than that without huaiqihuang（p<0.05）. IgG,CD3,CD4 and CD4/CD8 were significantly increased in huaiqihaung group than that without medication group（p<0.05）.Conclusions: Huaiqihuang was suggested to decrease hematuria and to regulate T and B lymphocyte and decrease the infection rate in IgA nephropathy children without severe side effects.
Key words: Pediatric; IgA nephropathy; Treatment; Huaiqihuang
IgA肾病是临床常见的原发性肾脏疾病，国内成人原发性IgA肾病占所有肾脏病比例的40-50%（1,2）。研究认为15-40%的IgA肾病患者20年后可能发展为终末肾（3,4）。蛋白尿是决定成人IgA肾病进展的独立危险因素（5）。但是，关于影响儿童IgA肾病预后的相关因素研究不多。关于IgA肾病的治疗方面，成人IgA肾病在尿蛋白定量超过每天1g时加用糖皮质激素，激素治疗无效时，推荐使用吗替麦考酚酯（MMF）或环磷酰胺（CTX）（6,7）。但是，儿童IgA肾病患儿不同程度蛋白尿的治疗尚没有统一的标准（8,9,10）。IgA肾病的发病机制尚不明确，但主要与免疫功能紊乱和反复感染相关。槐杞黄颗粒具有免疫调节作用（11），本文旨在观察槐杞黄颗粒联合糖皮质激素治疗儿童IgA肾病非肾病范围内蛋白尿患儿的临床疗效以及对患儿细胞免疫和体液免疫的调节作用，并观察槐杞黄颗粒的不良反应。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月-2015年12月本院儿肾科收治IgA肾病患儿105例，所有患儿均以病理诊断为标准，病理分型采用Haas标准。所有患儿诊断时均没有高血压和肾功能不全，治疗后的失访病例没有纳入本研究。收集整理所有IgA肾病患儿年龄，性别，血压，血白蛋白，血肌酐（SCr），根据Schwartz公式计算内生肌酐清除率以评估肾小球滤过率（eGFR）。
1.2 治疗方法
IgA肾病单纯血尿型患儿25例，其中10例给予临床观察，没有特殊治疗；15例患儿口服槐杞黄连续3个月，槐杞黄颗粒（江苏启东盖天力药业公司生产，规格10g，6包1盒）用法：每次10g，每天2次。
IgA肾病非肾病范围内蛋白尿患儿80例，其中15例单独给予开博通（0.5mg/kg.d）连续口服6个月；18例患儿同时口服开博通6个月和槐杞黄颗粒3个月，用法同上；15例患儿口服开博通同时，家属签字同意后加用强的松（1mg/kg.d）1个月，之后逐渐减量，每2周减量5mg，直至停药；32例患儿口服开博通，强的松和槐杞黄，药物用法和用量，疗程同上。
1.3监测指标
治疗过程中，所有患儿监测血常规，肝功，肾功，尿蛋白定量，蛋白尿转阴时间，记录观察期内感染例数。单纯血尿治疗组治疗后3个月检测体液免疫：IgG，IgA，IgM；细胞免疫：CD3，CD4，CD8，CD4/CD8变化。记录槐杞黄不良反应。
1.4统计学分析
采用SPSS15.0软件进行分析。正态分布数据采用±s表示，各组间计数资料比较采用x2检验，计量资料比较采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
所有入院105例患儿的临床指标见表1。各组间年龄性别比例无明显差异。各组间SCr无明显差异；随访时间无明显差异，最长随访10年。随着尿蛋白的增加，eGFR似乎有下降的趋势，病理分型有加重的趋势。但是，没有明显的统计学意义。
表2
结果显示，槐杞黄组患儿镜下血尿在6个月和12个月后改善明显好于无特殊治疗组，槐杞黄组感染例数明显少许无特殊治疗组，说明槐杞黄在一定程度上可以改善IgA肾病患儿的镜下血尿。
结果显示，加用激素治疗的患儿尿蛋白下降明显好于没有应用激素的患儿，加用槐杞黄治疗的患儿尿蛋白下降的趋势没有应用激素的患儿显著。但是，应用槐杞黄的患儿感染几率明显下降。说明槐杞黄可以改善IgA肾病患儿的免疫状态，减少感染，有助于IgA肾病患儿改善蛋白尿。
2.3 治疗后3个月单纯血尿患儿组检测血体液免疫和细胞免疫的比较见表4
结果显示，槐杞黄治疗后IgG明显高于治疗前；CD3，CD4，CD4/CD8较治疗前明显升高，差异显著。说明槐杞黄可以调节IgA肾病患儿的免疫功能，减少感染。
2.4 槐杞黄的副作用监测
槐杞黄组患儿中未见严重的副反应，仅3例患儿口服槐杞黄时曾经出现一过性腹泻，5-7天后自行好转；未见肝功异常的不良反应。
2.5 长期随访结果
所有105例IgA肾病患儿，平均随访时间为35.2月，最长随访时间为124.6月，没有患儿进展到终末期肾病。
3讨论
关于成人IgA肾病治疗的大规模前瞻性临床研究不多，关于儿童IgA肾病的前瞻性研究更少。成人尚有KDIGO 推荐的治疗规范，关于儿童IgA肾病的治疗，尚没有统一的规范。槐杞黄颗粒是由槐耳菌丝体发酵物的提取物，配伍重要枸杞子，黄精而制成的颗粒冲剂，其主要成分槐耳富含槐耳菌质多糖，为活性很高的生物反应调节剂，能继发机体免疫系统中诸多环节，从而提高机体的免疫力（12）。本文回顾性分析了槐杞黄联合开博通以及激素治疗105例IgA肾病患儿的临床过程，包括单纯血尿型和血尿蛋白尿型，并进行了疗效分析，总结槐杞黄治疗儿童IgA肾病的临床经验和疗效。本文参与的病例均为长期随访的病例，失访病例没有记载。
所有105例IgA肾病患儿中，80例患儿表现为非肾病范围内的蛋白尿（尿蛋白定量<50mg/kg.d）；25例患儿表现为单纯血尿。儿童单纯血尿患儿大部分动态监测尿常规和肾功能，极少数患儿在监测过程中出现尿蛋白阳性或肾功能异常才做肾脏病理检查。由于单纯血尿做肾活检的患儿在我科较少，故单纯血尿患儿在此项IgA肾病中研究中所占比例较少。本组病例在IgA肾病诊断时没有出现高血压和肾功能不全，此项与成人IgA肾病不同，原因考虑儿童IgA肾病病变严重程度可能较成人轻。
治疗方面，单纯血尿患儿10例没有特殊药物治疗，15例单纯口服槐杞黄连续3个月，槐杞黄组患儿镜下血尿在6个月和12个月后改善明显好于无特殊治疗组，槐杞黄组感染例数明显少许无特殊治疗组，说明槐杞黄在一定程度上可以改善IgA肾病患儿的镜下血尿，与既往成人研究一致（13）。最长随访时间为96.8个月，尿常规均未见蛋白出现，肾功未见血肌酐的改变。此25例单纯血尿IgA肾病患儿，近7-8年内尿常规未见蛋白，血肌酐未见明显升高。说明儿童IgA肾病单纯血尿型患儿可能进展缓慢，但仍需要长期随访。
蛋白尿是IgA肾病的独立危险因素之一，IgA肾病非肾病范围内蛋白尿患儿80例，其中15例单独给予开博通连续口服6个月；18例患儿同时口服开博通6个月和槐杞黄颗粒3个月；15例患儿口服开博通同时，家属签字同意后加用强的松1个月，之后逐渐减量直至停药；32例患儿口服开博通，强的松和槐杞黄。结果显示，加用激素治疗的患儿尿蛋白下降明显好于没有应用激素的患儿，加用槐杞黄治疗的患儿尿蛋白下降的趋势没有应用激素的患儿显著。但是，应用槐杞黄的患儿感染几率明显下降。说明槐杞黄可以改善IgA肾病患儿的免疫状态，减少感染几率，有助于IgA肾病患儿改善蛋白尿，与既往儿童相关研究结果相似（14）。此组患儿尿蛋白下降至正常停药之后，最长随访将近10年，监测尿常规和肾功未见尿蛋白的复现和血肌酐的升高，说明儿童IgA肾病尿蛋白降至正常后可能进展缓慢，需要更长期的随访观察。
槐杞黄在免疫调节方面，我们给治疗前后单纯血尿患儿组检测了体液免疫和细胞免疫的相关指标。结果显示，槐杞黄治疗后IgG明显高于治疗前；CD3，CD4，CD4/CD8较治疗前明显升高。说明槐杞黄可以调节IgA肾病患儿的免疫功能，减少感染。与既往槐杞黄治疗儿童肾病综合征的研究结果一致（15）。关于槐杞黄治疗过程中副作用的监测，槐杞黄组患儿中未见严重的副反应，仅3例患儿口服槐杞黄时曾经出现一过性腹泻，5-7天后自行好转；未见肝功异常的不良反应。说明槐杞黄颗粒治疗IgA肾病患儿是安全的，无严重不良反应。
本研究有一些不足，第一，重症患儿少，我们的研究中，没有IgA肾病肾病综合征和并发肾功能不全的患儿，对治疗结果有一定影响；第二，本研究为单中心回顾性研究，病例数量较少，还需要多中心更大样本的前瞻性临床研究。
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