在美国，PBM行业是一个高度竞争的行业。目前，全美大概有60多家PBM，大部分是独立法人独立运营，也有一些是医疗福利计划、大型连锁药店和其他零售门店的子公司。最大的三家PBM公司是：Express Scripts、CVS Caremark和Prime Therapeutics。
PBM发展了许多替支付方控制费用、同时增加自己盈利的方法。在对各种盈利模式的研究中，本文发现，当支付方和PBM自身利益并不相同的时候，在没有要求充分披露信息的情况下，PBM为了自身利益有时会造成支付方支付更高额的费用，也就是产生了委托-代理问题，这也是美国药费始终居高不下甚至不降反升的原因之一。
美国PBM公司主要盈利模式：
1）处方偿付单审核
对药师提交的处方单，PBM会审核病患是否为医药福利计划所覆盖、所开的药物之间是否会相互作用、核实处方和服务的协议价格、确定病人应根据何种比例进行共同支付、结算各方需要支付的费用等。每审核一份处方单，不管是同意支付还是拒绝支付，PBM都将收取费用。
2）和药店结成联盟
PBM争取同尽可能多的药房结成联盟。通常，PBM和联盟药房会谈定一个折扣价格，一般为AWP减去一个折扣百分比，PBM会和支付者共享这个折扣。因此，PBM和药店争取到的折扣越低，能吸引到的客户（支付者）就越多。而一个PBM的客户越多，就有越大的能力去争取更低的折扣。
PBM基于处方药的盈利方式主要有三种：药厂回扣，价差定价和处方集设计。
3）药厂回扣
对PBM来说，药店部分的折扣虽然可以增加收入，但真正赚钱的是从制药商那里拿到的回扣。和药厂的回扣协议一般有两种基本形式：固定回扣和业绩回扣。固定回扣是无论药品的市场份额如何，药厂均支付给PBM固定比例的回扣。而业绩回扣是指病人使用指定药品的数量越多，药厂支付给PBM的回扣就越多。通常这些病人是由PBM管理，因此PBM可以对他们的购药行为产生一定影响。业绩回扣一般是先提供较低比例的固定回扣，然后在此基础上指定药品在相应治疗领域里的市场份额得到增长，就提供相应的业绩回扣，并且份额增长得越多，回扣比例就越高。对PBM来说，只有当指定药品的市场份额得到增长，才能拿到相应的业绩回扣。由于回扣是PBM和支付者重要的收入来源，回扣合约的谈判一般都非常严格。
近年来，人们对给予PBM部分的回扣进行了仔细研究。随后PBM被越来越多的指责没有清楚地披露回扣分配情况，即PBM将回扣总额的多少比例给了支付者，多少比例自己保留。一般情况下，药品生产厂商支付给PBM 15%-20%的回扣，而支付者通过PBM拿到的部分仅有3-4%，剩下的均由PBM保留。据估计，品牌药的回扣比例更高，可以达到35%。
4）价差定价
关于这一盈利模式，举个例子会比较清楚。
首先考虑品牌药的情况。例如：PBM和联盟药房谈定的价格是AWP减13%加上配送费，而PBM和和支付者谈定的价格是支付者支付AWP减10%加上配送费，这样的话，PBM就能够获得3%的收入。
再考虑仿制药的情况。PBM和药房签订合约，以一个较低的MAC购买药品，而和支付者签订一个较高的MAC卖出药品，这样两个MAC之间的差额就是PBM实现的收入。
5）处方集设计
PBM可以通过对处方集的精心设计来放大回扣和价差利润。虽然处方集设计的最终决定权在支付者，但作为协助制定药品福利计划的PBM能对最终结果产生重大影响。处方集明确了哪些药物可以报销以及报销的比例结构。处方集最普遍的结构是三层式结构，大约67.2%聘用PBM的雇主都采用这种结构。第一层是通用名药物，雇员共同支付的比例最低；第二层是推荐使用的品牌药，在这个层次中通常是只要提升市场份额，相应的制药商就会给予PBM非常大的折扣的药品；第三层是不推荐使用的品牌药，使用这一层次中的药物，雇员的共同支付比例最高。
需要指出的是，这种处方集的设计实际上会激励PBM销售能拿到最多回扣的药品，而不是性价比最高的药品。举个例子，A药品50美元，PBM可以拿5美元的回扣，而B药品100美元，PBM可以拿6美元回扣。这样，即便A药品对支付者来说性价比更高，PBM更有动力去促销的也是B药品，比如，PBM会把A药品放在处方集的第三层而把B药品放在第二层。
6）经营邮购药房和重新组合包装业务
对于那些拥有自己的邮购药房并且持有药品重新组合包装资格证照的PBM来说，还有另外一种可能的收入渠道。拥有资格证照的法人可以对药品进行重新组合包装，并赋予一个新的国家药品码。每个药品码都有一个对应的AWP价格。这样，持证的邮购药房可以从药品生产厂商那里以较大的折扣购买大包装药品，然后换装成较小量的包装以较高价格出售。
表1：支付者从不同药房购买所需支付的实际价格
表:1是一个例子。我们来比较一下一种处方药从社区药房购买和从邮购药房购买，支付者需要支付的价格。我们首先注意到，在持有药品重新组合包装资格证照的邮购药房那里，AWP的价格被人为地抬高了。在说服支付者使用邮购药房服务方面，PBM把重点聚焦在折扣率上，比如，从社区药房购买药品的价格是(AWP-10%)+3，而从邮购药房购买的价格是(AWP-20%)+1，这让邮购药房看起来更加便宜。结果，支付者被说服了，设计了一种共同支付结构，在这种结构中如果雇员从邮购药房购买处方药将更为有利，如表1所示，雇员如果从社区药房购买需要支付25美元，而如果从邮购药房购买则只要支付10美元。但这样的最终结果是，支付者为了表面上看上去更大的折扣多支付了126美元。而这部分就成了PBM额外的收入。
7）卖数据
多年来，PBM一直售卖销售药品的种类和数量的数据。这些数据一般是卖给数据仓库公司，后者对这些数据进行整合处理后再卖给制药厂商。药品生产厂商利用这些数据进行有针对性的广告投放以增加销售。所以说，卖数据也是PBM行业的一大收入来源。
8）诊所管理
PBM会向诊所提供药品使用回顾和疾病管理等数据，来协助诊所向病患提供更好的服务。
从PBM的盈利模式分析中我们可以看到，PBM行业中有许多潜在的利益冲突，比如，PBM是应该选择最大化药品生产商的回扣还是应该选择为客户提供最适合的药品等，在缺乏完善的外部监督制度的情况下，PBM的实际行为可能会和支付者的初衷背道而驰。针对这一情况，尽管美国也在加强监管，但效果并不显著。学者和专家呼吁PBM必须对其财务进行更透明的披露，特别是PBM的现金流向情况必须充分披露。可以预计，若PBM模式在中国发展壮大，盈利模式会越来越多。一方面，我们可以学习美国PBM的业务和服务模式，另一方面，为达到理想的控费效果，相应的外部配套制度和监管法规必不可少。
