昨日（6月19日），国家药监局发布《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》，同时发布《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》起草说明。
▍中药药源性肝损伤的严重性
根据起草说明，药源性肝损伤是常见的药物严重不良反应之一，重者可致急性肝衰竭甚至死亡；药源性肝损伤也是国内外药物研发失败、增加警示和撤市的重要原因。
目前，国内外药源性肝损伤的临床诊断和研究方法主要是针对临床诊断而研制，目标使用人群主要是临床医师，对于新药研发中的中药药源性肝损伤的临床评价均具有一定局限性。
主要表现在由于中药组方和用药的复杂性，难以将每味药物单独评价打分，对因果关系评价关键证据的缺失（计0分）可能对评价结果带来重大偏倚，且/或难以根据分值的高低明确与诊断的正相关性，对于中药药源性肝损伤的因果关系评价的判断强度和可信度有待提高。
▍指导原则的重要性
根据起草说明，由于中药物质基础和作用机制的复杂性、非临床安全性研究薄弱、临床不合理用药和药源性肝损伤的特异性诊断指标缺乏等因素导致中药药源性肝损伤具有较大的隐匿性，误诊率较高，中药药源性肝损伤的预测和防控面临极大难题。
此外，我国的医药卫生保障条件存在一定的资源配备不平衡问题，大众对于中药的安全性防范意识较为薄弱，药品安全风险防控能力建设相对滞后。
因此，亟需建立一套符合中国国情和中药特点的药源性肝损伤风险评价与管理体系，以指导和帮助中药研发、审评、监管、使用相关人员，有效捕捉和识别中药药源性肝损伤风险信号，科学厘定患者肝损伤与中药之间的因果关系，系统评价相关中药的安全性及风险获益比，有针对性制定中药药源性肝损伤的风险控制措施，提高中药新药研发的成功率，实现中药产品全生命周期安全性风险管控，促进我国中医药产业健康持续发展。
▍须正视中药肝损伤问题
去年10月份，一篇关于马兜铃酸的论文，在权威医学期刊《Science Translation Medicine》上，并荣登该杂志封面。这篇探讨马兜铃酸与肝癌关系的论文，瞬间在全社会炸开了锅。
随后，中国肾病治疗领域的权威专家，中国工程院院士、解放军总医院肾病专科医院院长陈香美，国家重大科学研究计划项目首席科学家、解放军总医院肾脏病科主任医师谢院生，共同在《中国医学论坛报》发表文章表示，其实，上述文章并没有提供马兜铃酸导致肝癌的直接证据，更没有中药导致肝癌的直接证据。
专家认为，中医中药不是万能的，也不是万恶的。不能因为部分中药中含有马兜铃酸等有毒物质就全盘否定中药甚至中医。中药无副作用本身就是一个伪命题，是药三分毒。
起草原则也提到，本指导原则针对药品全生命周期（临床前、临床试验期间、上市后）的肝损伤进行风险识别和评估，用于指导新药研制和临床使用过程中有效防控中药药源性肝损伤，供中药研发、生产、医疗和监管机构使用。
而既往发布的临床诊疗指南主要用于指导临床应用中药发生肝损伤病例的诊断和治疗，主要面向的是医生，明确特定的损肝中药种类并非必需要求。
▍这些中药会损害你的肝脏
最后，和大家分享一篇学术文章的相关内容，仅供参考。
宋秉智等发表在《山西中医学院学报》的学术文章，《肝毒性中药及其与药性和有效成分的关系——对55种中药肝毒性文献资料的分析报告》中分析到，以下中药存在肝毒性：
生物碱类
生物碱为一类含氮有机化合物，普遍存在于各科植物中，具有很强的生理活性。具毒副作用的生物碱大多数侵害中枢神经系统及植物神经系统，但也有一些生物碱具有典型的肝脏毒性，如菊科的千里光属、款冬属、蜂斗菜属、泽兰属，紫草科的紫草属、天芥菜属、倒提壶属和豆科的猪屎豆属。
它们化学结构中的不饱和酯型吡咯双烷生物碱，能使肝细胞的RNA聚合酶活性下降，RNA和DNA的合成能力降低，细胞核内染色质不断增大，引起异常核分裂，形成多核巨细胞，急性期引起大量肝小叶中央区坏死，病变后期网状纤维塌陷，出现肝纤维化，有的似布-加（Budd-Chiari）综合征，肝纤维化继续发展形成肝硬化。
中药中的川乌头、雷公藤、喜树、光慈菇、藜芦、萝芙木、常山、石榴皮、山豆根、苦豆子、石蒜、野百合、千里光、菊三七、土三七、猫尾草、大白顶草等含有的生物碱都是引起肝损害的化学成分。
苷类
苷类是由糖和非糖部分结合而成的一类化合物，可分为强心苷、氰苷和皂苷三类：强心苷和氰苷引起的肝损伤报道较少，含有皂苷的黄药子、三七、商陆等都是公认的肝毒性中药。
大鼠连续注射3天三七总皂苷450mg/kg，血液丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）显著升高，组织病理学检查出现肝细胞变性、坏死。0.28g/kg栀子苷连续灌胃3天，大鼠血清中的ALT、AST活性明显升高，胆红素（TBIL）含量增加；病理观察可见明显的肝细胞肿胀、坏死，大量炎症细胞浸润等形改变。
引起肝损害的化学成分为苷类的中药还有黄花夹竹桃、夹竹桃、八角枫根、商陆、黄药子、狼毒、泽泻、虎杖、望江南子、大戟、鸦胆子、番泻叶、何首乌等。
毒蛋白类
引起肝损害的化学成分为毒蛋白的中药有苍耳子、巴豆、蓖麻子、油桐子、相思子、麻疯树、天花粉、蜈蚣、蛇毒、蝮蛇、葛上亭长等。苍耳子所含的毒性蛋白可引起胃肠消化道中毒，严重者出现黄疸、消化道出血、肝脏肿大压痛，ALT、AST明显升高，病理组织学检查为肝脏退行性改变坏死。
蓖麻子的毒性成分是蓖麻碱和蓖麻毒素（即蓖麻毒蛋白）。蓖麻毒素是一种细胞原浆毒，易使肝、肾等实质细胞发生混浊肿胀、出血及坏死。蓖麻毒蛋白的作用机制是阻断蛋白质的合成，和相思豆毒蛋白的机制相似；相思豆蛋白的毒性反应可使肝脏坏死、淋巴充血，这是由于相思豆毒蛋白通过失活核糖体亚单位终抑制蛋白质的合成所致。
萜类及内酯类
川楝子、大戟、马桑叶、艾叶、苦楝子等所含萜类及内酯类成分能引起肝损伤。川楝子的毒性成分川楝素（四环三萜），可引起急性中毒性肝炎，出现转氨酶升高、黄疸、肝大叩痛，病理检查出现肝细胞变形、胞浆透明、胞核缩小、染色质融合成片、肝窦极狭窄、肝细胞索离散、胞核消失或变性。
蒽醌衍生物类
有效成分为蒽醌衍生物的大黄、何首乌也能引起肝损伤。灌服或注射大黄蒽醌或大黄浸膏，能引起大鼠甲状腺腺瘤样变化，肝细胞退行性变性，肝静脉淤血。大黄的毒性成分是其所含的蒽醌衍生物及鞣质等成分，长期服用蒽醌类泻药可致胶原纤维蓄积而导致纤维化。
重金属类
朱砂、雄黄、轻粉、密陀僧、胆矾、铅丹等所含重金属为肝毒性成分。朱砂中的汞主要以硫化物形式即硫化汞(HgS)存在。口服朱砂有少量汞能被胃肠道吸收，并分布于血液和全身多个脏器。引起血、心、肝、肾、脑蓄积性中毒，肝中毒表现为肝细胞浊肿、变性，局灶性坏死，ALT升高。
鞣质类
包括五倍子、石榴皮、四季青、诃子等。五倍子中含有大量水解鞣质对肝脏有直接毒性作用，其主要毒性成分为鞣质，其毒性损害程度与剂量呈正相关。长期使用五倍子可引起肝细胞脂肪变性，极大剂量则引起灶样性肝细胞坏死，肝小叶中心坏死、脂肪肝，甚至肝硬化。同时伴有肝功能及肝的生化指标异常。
其他毒性成分
藤黄、红茴香根、大风子、半夏、芫花、甜瓜蒂等所含酸类、醇类为毒性成分；细辛、艾叶、土荆芥、芸香、薄荷、杜衡、麝香草等所含挥发油亦可导致肝损害。
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