​2017年房颤指南心脏外科相关内容解读

姜楠

作者简介：姜楠

摘要：2017 年美国胸外科医师协会（STS）、美国心脏病学（ACC）、欧洲心律学会（EHRA）、亚太心律学会（APHRS）等都发布了各自的房颤指南，内容涉及房颤筛查、药物治疗、卒中预防、导管消融、外科消融和手术治疗等方面。现就目前各指南中与心血管外科相关部分逐一进行解读。

关键词：胸外科学；心房颤动；指南；导管消融术；抗凝药

心房颤动（房颤）是临床上最为常见的心律失常类型，在房颤的各类治疗中，外科消融术是其中不可缺少的一部分，常在各类心脏手术中同期实施，有时也作为孤立手术应用于临床。本文就目前各类房颤指南中外科相关部分内容进行解读，为临床治疗提供证据支持，进一步优化房颤的治疗策略。

STS编写的“房颤外科治疗临床实践指南（2017版）”中提到：房颤外科消融术已经不断改进，JamesCox博士于1987年完成了第一例消融手术，即Maze1。现在有了Cox-MazeⅣ，其采用冷冻的方法消融，手术的操作时间更短，而且在减少房颤发作和改善生活质量方面是有效的。但即使是微创手术，外科消融仍然是有创的，患者需要时间进行恢复。因此，宜根据患者具体情况合理选择外科消融术式和时机。房颤外科消融不额外增加手术病死率，推荐在二尖瓣手术时进行以恢复窦性心律（推荐等级ⅠA）；房颤外科消融不额外增加手术病死率，推荐在单纯的主动脉瓣置换术、孤立的冠状动脉旁路移植术（CABG）和主动脉瓣置换术联合CABG时进行以恢复窦性心律（推荐等级ⅠB）；对于无结构性心脏病的症状性房颤患者，若Ⅰ/Ⅲ类抗心律失常药物或导管消融以及两者联合治疗无效，单独的外科消融以恢复窦性心律是合理的（推荐等级ⅡA）；对于无结构性心脏病的症状性持续性房颤或长期持续性房颤，采用Cox-Maze Ⅲ/Ⅳ进行单独的外科消融与单纯肺静脉隔离相比是合理的（推荐等级ⅡA）。

由美、欧、亚多个学会联合制定的《2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE 房颤导管和外科消融专家共识》中，对心脏外科房颤消融手术适应证描述见图1。我们可以认为：对于拟行开放式心脏外科手术的房颤患者，无论房颤性质如何，均建议同期行消融手术；对于闭合性心脏手术的患者合并房颤时只要药物治疗无效，亦建议行同期消融；而对于孤立性房颤，首先还是推荐药物转复律治疗，药物无效的情况下，对于持续性与长期持续性房颤，推荐外科消融手术，而阵发性房颤则需要咨询患者个人意愿，结合手术风险评估等综合考虑。

对于房颤患者围手术期的抗凝问题，几个指南也都分别发布了循证推荐，以解决房颤患者围手术期如何及何时暂时停用华法林、其他维生素K拮抗剂（VKA）和新型口服抗凝药物（DOAC）的问题。

3.1 ACC专家共识

《2017ACC专家共识：非瓣膜性房颤患者围术期抗凝治疗的决策路径》推荐：（1）如需停止抗凝时，医生应考虑口服抗凝药的类型［VKA（半衰期长）vs. DOAC（半衰期短）］、患者出血风险、手术出血风险及其他的临床信息。（2）拟行部分手术［植入起搏器或埋藏式心律转复除颤器（ICD）］时，继续VKA治疗的出血风险低于肝素桥接治疗。（3）为评估患者出血风险，可应用HAS-BLED评分［高血压、肝肾功能异常、既往卒中、既往大出血或贫血、VKA患者国际标准化比值（INR）不稳定、年龄＞65岁、联用抗血小板聚集药或非甾体抗炎药］，同时考虑患者有无近期（3个月内）出血事件、血小板数量及功能异常、VKA患者INR升高和既往手术出血史。（4）若患者属于出血低危或无重大出血风险，且无患者相关的出血因素，则无需停止VKA治疗。（5）考虑停止VKA治疗时，INR 1.5~1.9者应在术前3~4 d 停药，INR 2.0~3.0 者应在术前5 d 停药，INR＞3.0者至少应在术前5 d停药。术前24 h内应复查INR。（6）仅以下两种情况考虑应用注射用肝素桥接治疗。①应用VKA治疗的卒中或系统性栓塞高危（年风险＞10%）患者，例如CHA2DS2-VASc评分7~9分或近期（3个月内）发生缺血性卒中者；②应用VKA治疗、无明显手术出血风险的既往（3个月以前）卒中或系统性栓塞者。（7）对于需要中断抗凝治疗的DOAC患者，术前如何停药应视患者肌酐清除率和手术出血风险而定。该决策过程需制定一个标准的表格作为参照。注射用肝素桥接治疗不适用于此类患者。（8）在重新启动口服抗凝治疗之前，必须确保患者已经完全止血。通常情况下，术后24 h内可以重启VKA治疗，如有需要（根据术后出血风险）可在24~72 h内启动注射用肝素桥接治疗。由于没有基于术后出血风险的注射用肝素桥接治疗，所以不应在术后24~72 h之前重启DOAC治疗，除非患者无法耐受口服治疗。（9）植入机械瓣的患者不可应用DOAC治疗。

3.2 APHRS 共识

根据《2017APHRS 房颤患者卒中预防共识》，针对亚太地区人口特征，APHRS 推荐：（1）VKA治疗患者接受计划内的外科手术，无需低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）桥接。（2）DOAC 治疗患者接受计划内的外科手术，无需LMWH 或UFH 桥接。（3）停用DOAC 取决于肾功能和不同外科手术的出血风险。（4）无论肾功能如何，对于使用利伐沙班、阿哌沙班和依杜沙班的患者，低出血风险手术DOAC应停药24 h，高出血风险手术停药48 h。（5）对于估算肌酐清除率（eCrCl）≥50 mL/min、服用达比加群的患者，低出血风险手术应停药24 h，高出血风险手术停药48 h。（6）eCrCl在30~49mL/min、服用达比加群的患者，低出血风险手术应停药48 h，高出血风险手术停药96 h。（7）低出血风险手术后24 h 可重启DOAC，高出血风险手术后48~72 h可重启DOAC。

总之，由于其安全性和有效性的不断进步，外科房颤消融术已经被越来越多的医师和患者所接受。除手术操作外，药物的合理应用对外科医生提出了新的要求。而对于药物治疗无效的孤立性房颤，内科导管消融与外科手术消融的取舍则需要未来更多的临床数据来证明。

（本文编辑胡小宁）