回顾近几年的医改，“处方外流”一直都被提及。近日北京市发布两则公告，其中共享、外配处方等尝试使得处方外流有了新的发展。以往各省市为了适应形势，都相继推出类似的模式举措，那么，处方外流到底是大势所趋还是跟风炒作？在这“蛋糕”竞争激烈的背后，各方势力受影响的同时，更应做好准备，以做到真正的处方外流。
北京新尝试
7月20日，北京市人社局发布两则公告，分别为《关于北京市基本医疗保险定点零售药店实时结算外配处方有关问题的通知》（试行）（以下简称《通知》）和《关于公布新增基本医疗保险协议管理定点零售药店名单的通知》，对外配处方作了一些详细规定。同时，自7月23日起，北京市将新增369家定点零售药店，加上原有的88家，至此，北京市定点零售药店已达457家。
《通知》中明确要求定点医疗机构须将外配处方信息实时上传到医保系统，相对于以往处方只存留在医院内部系统，这项规定意味着医院的处方和药店实现了共享。对此，降药价网创始人卫柏兴说道：“这是一件好事。外配处方与药店共享一方面有助于缓解医院人满为患的现状，为患者省去在医院排队购药的时间；另一方面，增加了社会定点药店与医院的竞争力，从一定意义上有利于药价下降。”常州恒泰医药集团公司副总经理刘玉平也表示，这项规定的实施有利于医院实现零差率。
而对于《通知》中所提的在医保系统上共享“外配处方”，卫柏兴认为“外配处方”就是医院的正常处方，包括医生签字和医院盖章证明。
“‘外配处方’应该是等同于处方外流。”刘玉平说道。对于外配处方的实施，现在的药品零售企业都在积极适应，也在加速转变，而在医院旁边的药店也要做好承接的准备。
值得注意的是，此次《通知》在定点药店医保结算方面有着比较明确的要求，要求定点药店使用社保卡为参保人员的结算药品费用，并垫付由医疗保险基金支付的费用。但是，药店的资金来源并不像医院那么有保障。
对于药店是否能够确保最终及时结算，卫柏兴表示，多年来，北京市医保定点药店不足90家。其中除了申请方面的原因，医保结算款药店大量资金不能及时报销回笼也有一定关系。不过这次增加定点药店，大力推进外配处方，估计及时结算上应该比以前会有很大改观。
相比于之前的“梧州模式”，以及西安、淄博、成都推行的电子处方试点，卫柏兴认为这次北京市的举措有着新的突破，主要表现在患者拿到处方后可直接在定点药店刷卡报销，其他试点城市在这方面进展比较缓慢。“以我个人经验来看，在其他省市推广的可能性很大，甚至有可能会有越来越多的类似模式出现。”卫柏兴说道。
真正的处方外流？
回顾过去的医改，处方外流一直都被提及，但大多停留在纸上谈兵的阶段。众所周知，药品是医院收入的主要来源之一，因此很难支持处方外流，若这个现象打破不了，处方外流对缓解看病难和贵的作用和意义都不大。
对于如今处方外流的发展，刘玉平指出了两个难点。第一，体制问题。处方外流没有形成公平竞争，医院使用内部系统，未明确把处方公开。第二，医院还存在回扣问题。而卫柏兴还表示，北京实行零差率，处方外流到药店，处方共享了，药品之间的差价能否共享也是面临的难点之一。
随着医药行业的发展，处方外流逐步走向规范是大势所趋。但卫柏兴却认为：“今年会有越来越多的城市试点出现，这并不是大势所趋，是跟风炒作。”地方政府跟风做政绩，项目承接方忽悠资本。市场格局要说有变化，也就是单体药店或实力相对较弱的小连锁生存会越来越困难。
但不可否认，处方外流发展业态都呈递增趋势，这对于承接方的药店而言，定会加剧药店之间的竞争，都希望能够分到医院品种这一块“蛋糕”。
对于药店要如何承接医院处方外流，卫柏兴表示，在软硬件上都要投入不小的成本，但可以断定，外流的处方最多只是一些常见病、少量慢性病用药，最重要是医院有的药，药店没有。药企供医院的药品，几乎很少供药店，即使有，规格或剂型上也会有区别。针剂类更不可能，但其销售额在医院占比接近药品销售总额的百分之七十。
除了药店之外，处方外流也会对医院和流通企业产生影响。刘玉平分析，相比以前，医院在服务接待上有明显进步，不再专注于药品。随着市场开放，各级财政对于医院的拨款减少。减少之后，医院便靠药品差价来投入建设、购买设备。而在药品差价没有之后，便只能靠检查费用、住院费用来提高这方面的比例。对于流通企业，个人认为没什么影响。
卫柏兴则表示，处方外流目前来说噱头的成分大于实际。目前处方外流的卖点主要还是集中在医保院外时时报销上。若要做到真正的处方外流，就必须打破医院和药企之间的渠道垄断和利益链条，另外出台利好政策，加快推进其他社会医疗机构参与其中。若说影响或未来展望，个人对PBM在中国的发展前景还是比较看好！
专家观点
广东海王龙康医疗技术有限公司总经理 董靖
处方外流洪流中各显神通
纵观近几年的医改，“处方外流”没少被提及，2014年开始的淄博模式、2017年5月开始的梧州模式、2017年12月的成都模式、2018年5月的西安模式、2018年7月的北京模式……这些模式不过大多都没进入伤筋动骨的改革阶段。真正在行业内一石激起千层浪的，可能还要算2018年5月进一步完善后的梧州模式。认真比较上述这些模式，它们的共性是：第一，不限制患者凭处方到院外购药；第二，都通过第三方平台；第三，一般都要求有执业药师审方。
差异是：
西安模式：只要有一般合法资质的药店或医疗机构，都可以与服务平台共享。
淄博模式：基本与西安模式类似，但处方的出具必须是定点医院的医保医师。
成都模式：通过微问诊，出具电子处方，没有处方出处的严格要求。
梧州模式：是全国首家通过第三方共享平台的模式，通过“易复诊”出具处方，从而产生医生、医院和患者的“三方”联动，特别是2018年5月完善流程后，是所有模式中最具有可复制性的模式，其主要特点具有政策的合法性、行业的专业性和社会的合理性。
北京模式：最有别于其他模式的是：定点医疗机构或零售药店，垫付应由医疗保险基金支付的费用。
以上是我对整个行业的这种处方外流模式概况的看法，从近几年对全国有影响的处方外流模式产生区域也可以看出，在全国行政区域上，主要集中在西北（西安）、华北（淄博）、西南（成都）、华南（梧州）等二、三线城市，东北、华东地区在作静观其变状，而作为全国最具影响力的北、上、广、深四大城市，在这方面都没起到引领作用，刚刚有所动作也就算北京的两个《通知》了。
下面是我个人对北京7月20日“北京处方外流加速落地”的两个《通知》的一些观点：
一、医院外配处方与定点药店共享，是国家政策导向，也是药品这个特殊行业发展的必然趋势。国家全面推行的药品零加成、两票制和控药占比等政策法规，势必使医院的药品销售成为亏本生意。作为医院必不可少的商品，药品成为医院亏损大项，逼使医院将其推向社会（其他医疗机构和零售药店）。而因药品的特殊性，国家又必须规定一些特殊的销售部门进行销售，这些特殊部门就必须与医院实行信息共享。
二、就目前情况来看，这种医院处方的外配，其实质也就是医院处方的外流，不过不是所有处方，而主要是慢病处方，但外流的比例会逐渐加大，精、麻、毒等特殊药品除外。
三、这次北京模式一个最大的亮点是“定点医疗机构或零售药店，垫付应由医疗保险基金支付的费用”！这务必给接受医院外配处方的单位带来很大的资金压力。相对于其他模式，北京这种模式如不解决医保款的及时性，在其他地方推广的可能性就不大。
四、相对于几年前的处方外流的处理模式，近期的处理模式已经有了很大的改善和提高。但普遍存在的执业药师的处方审方问题，定点医疗机构或零售药店的品规数齐全问题，商业公司的信息系统问题等，势必会造成医药行业商业格局进行一次全新的洗牌，当然最终还是几家大的商业公司占优势。
五、前面我也谈到，医院处方外流是形势所迫大势所趋，这也是对传统的药品销售来一次彻头彻尾的革命，药品销售的重心也会发生实质性的变化，即从医院转移到处方定点的医疗机构或零售药店，从而在一个引爆点上将这种药品市场的格局进行全新的打破重置，至于引爆点是不是就在今年？预估应该在一年半时间之内。
六、这次医院处方外流的行业变革，不仅仅是定点医疗机构或零售药店的竞争，也是包括所有药品流通企业在内的一场争霸天下的“战国之乱”。打铁还需自身硬！因此，在这场战争中，规模大的批零一体化公司占有较大的优势。
综上所述，医院处方外流，无论是医院、药品流通企业还是零售药店，都不可避免被卷入到这一场行业变革的洪流之中，至于在这洪流之中谁不能自拔被冲走？谁能苦苦挣扎苟延残喘？谁又能劈波斩浪登上胜利的彼岸？那就“八仙过海各显神通”了！不管怎么说，这场医药行业的变革，利国又利民！是我国经济实力增强、人民生活水平提高的有力体现！
