“腹腔镜精索静脉高位结扎术”——更简单、更微创，为您解除“难言之隐”

精索静脉曲张是男性青壮年常见病之一，多发于左侧，发病率10%~23%,均有不同程度的阴囊下坠，不适或婚后不育，体检确认阴囊内蚯蚓状的蔓状精索静脉丛，平卧时消失或减轻。有症状或精液异常伴有不育，排除继发性病变者均需手术治疗。

临床表现：

多数患者无症状，多在体检时被发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块，或因不育症就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。Valsalva 试验有助于诊断。

辅助学检查

影像学检查：

　　（1）超声及彩色多普勒超声检查(推荐） 特别是采用彩色多普勒超声检查，可以判断精索内静脉中血液反流现象。无创性检查，具有便捷、重复性好、分辨率高以及诊断准确的特点，可作为首选的检测方法。

　　（2）红外线阴囊测温法(可选择):无创性检查。研究表明，阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比，但受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率高。

　　（3）精索静脉造影(可选择):精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法

分为三级：

　　轻度: 造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm;

　　中度: 造影剂逆流至腰椎4-5 水平;

　　重度: 造影剂逆流至阴囊内。

　　由于此检查属于有创性检查，技术要求较高，从而限制了其临床应用。精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败的原因。

实验室检查：

　　（1）精液分析(推荐) : 精液如检出不成熟精子可确定睾丸功能异常。

　　（2）抗精子抗体检查(可选择) :伴有不育的患者应查血清或精液精子抗体。

　　（3）睾丸容积的测量(推荐) 在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader　模具、Takihara 模具以及超声等。多数学者认为，B超是测量睾丸大小最为准确的方法。

原发性精索静脉曲张：

因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。

亚临床型精索静脉曲张：

指体检时不能发现精索静脉曲张，但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为精索静脉管径超过2mm,可确立诊断。

继发性精索静脉曲张：

腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。平卧位精索静脉曲张不消失，需行腹部Ｂ超、CT、MRI等明确患侧腹部有无相关病变。

临床上按严重程度分四级:

0级:无精索静脉曲张症状表现，Valsalva 试验为阴性，经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张，静脉管径超过2mm。

1级: 触诊不明显，但Valsalva 试验时可出现。

2级: 在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。

3级: 病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。

精索静脉曲张引起不育的原因，至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关:

　　（1）精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生;

　　（2）血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内CO2 蓄积影响精子的发生;

　　（3）左侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、５-羟色按可引起血管收缩，造成精子过早脱落;

　　（4）左侧精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。

　　（5）精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素近年来，研究证实精索静脉曲张不育与免疫因素有关。Colomb 等发现精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASA)。ASA进入睾丸或附睾，可干扰生精和精子的成熟过程，导致精子数目减少，或者黏附在精子膜上引起精子的形态和功能异常。

　　精索内静脉组织病理变化为血管内皮细胞变性，内膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚，瓣膜严重机化，从而造成血液淤滞。

　　睾丸及附睾损伤的病理表现为生精细胞脱落，间质水肿，间质小血管病变。附睾间质水肿，上皮细胞变性，管腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱。

在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因（临床分型），部位、分级，参考以下格式书写，例如： 原发性左侧（右侧，双侧）精索静脉曲张（II°）。

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泌尿外科

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