河北黄骅：健联体露出尖尖角

在河北省黄骅市市区繁华路段，一片广场很容易引起行人的注意。

小桥流水、草埔花卉、休闲小屋、健身设施一应俱全。不过它可不普通。“这个广场有个名字。”黄骅市委常委、副市长靖瑞锋指向一块标牌——心脑血管疾病健康管理广场。“一到晚上或天气温和时，这里非常热闹，市民到这里散步、健身。”靖瑞锋说，市民会看到心脑血管疾病知识相关科普专栏，然后想要不要自我评估有没有风险，“我们在这里设置了健康评估区。”

走进广场内一个休闲小屋，诸多检测设备陈列其中，几名穿着白大褂的医务人员笑容可掬。“医务人员由市级医疗机构派驻，协助市民完成心脑血管疾病患病风险的检测评估。”靖瑞锋介绍，对需要健康干预的市民，广场分别设置健康干预区、健康促进区，配备一系列器材，提升市民体验感。

黄骅市规划，要在全市范围内构建健康联合体。之所以提出这个设想，是因为该市发现，当地慢性病高发和居民医疗负担日益加重，需要综合解决之道，从而实现“健康有评估、无病能防病、防病有指导、有病合理治、治疗有协助、诊疗有监督”的目标。

“这是一项社会系统工程，要发动群众参与。”靖瑞锋认为，健康联合体需要看得见、感受得到。在看得见方面，该市将根据不同的慢病防治需求建设更多的主题广场和公共活动空间。当前已通过医疗健康大数据平台向老百姓本人公示就医数据，增强卫生健康服务透明度。在感受得到方面，该市提高健康管理相关疾病报销比例、降低逐级转诊付费门槛，引导居民参与家庭医生签约，落实健康管理和分级诊疗服务；市财政出资100万元，委托商业保险公司为签约居民提供健康管理意外险，签约居民严格执行家庭医生依据技术规范提供的预防和健康管理措施，如发生相关重大心脑血管等疾病，将获得5000元定额补偿。

社会力量积极性被调动起来了。据了解，承办该市大病保险的商保公司在政府撮合下，捐赠150万元用以支付家庭医生开展健康评估和干预的服务费用，对通过早期筛查发现肿瘤病症的家庭医生和患者各奖励1000元。

该市官庄乡卫生院院长付之平表示，保险公司之所以愿意提供捐赠，在于看到了健联体建设的效益。“居民没病防病、有病早期干预、早期治疗，肯定能减少大病保险费用支出。村医受到激励，家庭医生签约服务就能得到更好落实。”

“全乡常住人口3万多人，当前签约的有两万多人。”付之平说，作为工作试点地区，该乡推行电子签约和书面签约同步落实，家庭医生为签约居民提供健康评估并制订健康干预方案，卫生部门、医保、大病经办机构联合制订家庭医生绩效考核方案，从预防保健开展情况、规范诊治情况、协调居民有序就医情况、转诊后协助患者开展诊疗监督情况、居民健康改善状况和医疗总花费6个方面制定考核办法，为家庭医生开展工作指明方向。

这是要让家庭医生真正成为居民健康和医疗费用支出的守门人。付之平拿着手机，展示该市在健康信息系统建设方面的最新应用。在手机界面上，付之平调出了一位当地居民的健康档案。根据时间轴，这位居民的签约情况、随访情况、就医记录一目了然；点击其最近一次住院记录，病历、医嘱、每日用药清单、医疗费用等信息清清楚楚。

“信息软件在市内联通了医疗机构、公共卫生部门、医保管理部门，实现了签约居民信息的全部整合。”付之平说，据此，首先可以做到家庭医生对签约居民健康情况的掌握；其次，赋予健康管理更高效的工具，实现家庭医生对医保的“审单”。

据悉，“审单”制获得当地医保管理部门的欢迎。然而，要进一步开展实施，现实当中有困难和障碍。“居民该不该住院、住院费用合不合理，家庭医生有了话语权。”靖瑞锋说，比如，要让家庭医生把好“审单”关，就要持续优化家庭医生队伍结构并开展培训；医保支付方式及绩效分配要起到激励作用，实现家庭医生与签约居民、医疗机构的共赢。

为此，黄骅市在提升基层医务人员能力的同时，积极探索构建防治融合的医保支付方式。新支付方式按人头总额付费，将根据年度医保费用变化情况，对家庭医生进行结余奖励、超支通报，让健康效益最大化成为家庭医生、居民和医保管理部门的共同目标。

目前，黄骅市选择了部分乡镇和社区开展了健康联合体试点。据介绍，试点地区居民主动联系家庭医生的现象普遍增加；家庭医生通过管理签约居民健康，每月增加了近2000元收入，其中很大一部分来源于签约服务收费，工作主动性和积极性加大；医疗机构在家庭医生主动控费的监控督导下，医疗行为规范性明显提升。

更直观的变化来自家庭医生签约服务质量的全面提升。在官庄乡官庄村，村民韩之传说，近期晨起突发眩晕并跌倒，家庭医生及时赶到并联系上级医疗机构启动绿色通道，及时救治使他转危为安，没有因脑卒中留下后遗症。“这让我确实感到有人在照顾我的健康。”韩之传说，现在他特意下载了手机软件，方便联系家庭医生，进行健康咨询与后续用药及康复指导。

靖瑞锋说，尽管积极变化已显现，但有许多体制机制和政策保障问题需解决：一是医疗、医保、医药“三医联动”改革的协同性仍待加强，打破相互之间的利益藩篱难度仍然较大；二是医疗与预防分家、重治疗轻预防的问题由来已久，观念转变需要过程；三是基层全科医生及健康管理人才缺乏，这需要国家层面进行顶层设计；四是二级、三级医疗机构对于开放诊疗数据、接受家庭医生诊疗监督仍有较大抵触情绪；五是医保与商业保险公司协同性较差，商业保险公司介入医疗体系管控诊疗行为的能力不足。

路径还须继续探索。据介绍，黄骅市下一步将着力调动县域内医疗卫生机构参与健康联合体建设的积极性，比如把健康评估及健康管理纳入政府购买服务范围，扩大医疗机构薪酬分配的自主权，建立利益引导机制实现防治并举等。