异地就医结算：
到底还有多远？
2018年8月24日，国务院新闻办举行政策例行吹风会，国家医疗保障局表示，将外出农民工和外来就业创业人员全部纳入跨省异地就医住院费用直接结算范围。
数据显示，截至2018年6月底，在国家平台的异地就医备案人数超过267万，定点医疗机构达到10015家，全国95%以上的三级医院已经接入平台，二级及以下定点医疗机构达7575家，较大程度上解决了参保人员跨省异地就医手工报销周期长、手续复杂、自行垫付资金压力大等问题。
同一时间段，媒体曝出，国务院第24督查组通过明察暗访方式发现贵州省一名患者出院两个月、前后跑6趟未能实现异地就医直接结算报销的事例。
在当前人口大规模流动，异地退休、异地居住、异地工作已成常态，以及经济水平日益提高、医疗资源配置仍不均衡，转诊转院需求快速、大量增加的情况下，异地就医直接结算问题牵动着千万家庭的医疗费用“钱袋子”。一边是便民为民的郑重承诺，一边是老百姓尚存诸多堵点、痛点的切身体会。在医保统筹层次尚低、各地政策待遇各异；两个跨省异地就医结算系统仍未统一等多重考验之下，我们离实现异地就医的安全地、真正地、直接地结算到底还有多远？
异地就医结算：
承诺怎么兑现？
近年来，异地就医报销问题逐渐成为民生痛点，突出表现为在外务工人员、随子女异地长期居住以及异地安置人员，在就医地住院结算后需要持纸质单据回参保地报销，增加了垫付资金的经济负担，以及报销的劳动成本，同时误工误时；另外，纸质单据报销，中间环节多，给医保基金的安全带来风险。
在2016年～2018年连续3年的《政府工作报告》中，都强调要加快推进基本医保全国联网，实现异地就医住院费用直接结算。可以说，异地就医联网直接结算是党和政府对社会和民众的庄严承诺，那么这一承诺如何兑现？
住院费异地结算全覆盖
当前，异地就医面临五大难题：医保统筹层次低，各地市和县域待遇有较大差异性；信息系统互联互通困难，各地市和全国医疗机构尚未形成联网，报销目录和数据编码尚未统一；医保基金的跨省周转困难，未建立起全国统一的资金池调剂跨省就医资金；各省和地市医保管理路径具有差异性，老百姓和经办人员对政策的知晓度难以快速普及；跨地区监管困难。
针对这些问题，相关部门提出了一整套解决方案：异地就医以就医地目录为准，参保地控制补偿标准，以解决各地待遇差别问题；建设国家级跨省就医结算信息平台（含新农合和基本医保），联通参保省和就医地医疗机构信息系统，交换参保、诊疗和结算数据；职工医保通过预付金方式，建立各省之间的资金周转渠道，新农合借助保险公司建立跨省就医的资金周转池，解决参合省和省外医疗机构之间的回款问题；通过转诊和备案的规范路径解决各地经办的差异性问题；以就医地的审核标准进行监管解决医保跨省监管标准的差异性问题。
目前，全国范围内已实现参保人员跨省异地就医住院费用直接结算。截止2018年7月底，累计实现跨省异地就医直接结算80.8万人次（其中新农合10.2万人次），医疗费用194.6亿元（其中新农合17.6亿元），基金支付114.2亿元（其中新农合7.5亿元），基金支付比例58.7%。国家平台备案人数278万。住院窗口直接结算解决了参保人员跨省异地就医费用报销往返路途远、手工报销时间周期长、手续办理复杂、自行垫付资金压力大等痛点问题，增强了群众获得感；同时促进了人力资源自由流动，保障了经济社会健康发展。
诸多环节有待完善
在政策执行过程中，跨省异地就医住院费用直接结算仍存在如下问题：社保卡发放不及时或信息错误，部分地区参保人申请社保卡超过1年仍未发卡，影响患者享受后续的就医和结算服务；备案办理流程复杂；城乡居民医保整合接续不畅，存在城乡居民医保整合过程中将原新农合参合人员遗漏的现象，无法实现异地就医直接结算；资金周转效率低，回款进度滞后。
因此，建议加快推进社保卡发卡进度，着重解决城乡居民跨省异地就医结算问题。目前，社保卡为城镇职工和城乡居民两类人群享受跨省就医结算的唯一介质。转换思路，加大力度推进身份证作为居民身份识别的介质，强化身份证在政务办理和医保结算中的身份识别作用，尤其针对城乡居民医保整合较慢的地区，可较快实现新农合参合人员的异地就医需要。
加大政策宣传力度，提高医疗机构和经办机构服务水平。各级异地就医行政管理部门、医保经办机构和定点医疗机构应加强对异地就医政策的宣传推广，扩大人民群众对异地就医政策的知晓度；加强对经办人员的培训和指导，发挥窗口的重要作用，提高结算效率，破解异地就医经办服务堵点，让参保人员切实享受政府惠民政策。
优化备案（转诊）流程，在符合分级诊疗制度要求下，引导患者合理预期。完善异地就医转诊、报销流程，各地强化落实备案到省或地市、取消就医地盖章审批等政策规定，进一步方便群众就医；对于转诊外出患者，要在考虑分级诊疗政策要求，防止无序就医、全国漫游现象的基础上，满足患者合理就医需求，引导异地就医患者合理、有序就医。
统一国家异地就医结算系统，“以证代卡”，逐步实现无卡化异地就医。整合两个国家级异地就医结算信息系统，建立全国统一的异地就医结算平台，为各类参保人员提供跨省就医备案、结算服务。强化以身份证替代社保卡作为异地就医结算的介质，在“互联网+”深入应用到各个行业的背景下，逐步实现异地就医的无卡化办理。
建立国家跨省异地就医资金结算账户。在国家层面建立统一的跨省异地就医资金结算账户，通过历史数据测算，从各省归集部分医保基金，国家账户定期与各省医保基金经办管理部门清算，提高资金周转效率，解决资金回款滞后问题。
文／中国医学科学院 李亚子 刘 阳
