近年来，心血管病死亡率、发病率及患病率持续增长，给我国带来了沉重的社会及经济负担。尽管心血管病的发病机制尚有待研究，但其主要危险因素已经明确。国内外多项研究证明，针对可改变的心血管病主要危险因素采取干预措施，能降低心血管病危险因素水平与发病率，同时具有良好的成本效益。
因此，强化心血管病的一、二级预防，尤其是一级预防，将为遏制我国心血管病流行上升趋势，提高人民健康水平做出实质性贡献。
心血管病是多个危险因素共同作用的结果，个体发生心血管病的风险不仅取决于某一个危险因素的水平，还取决于个体同时具有的危险因素数目，多个危险因素之间的相互作用，可导致某一因素对心血管系统的危害因其他因素的存在而显著增加。因此，心血管病防治实践中孤立地控制单个危险因素是不够的，还应重视对心血管病总体风险的综合评估。
心血管病总体风险的评估，是指根据心血管病多种危险因素的水平高低和组合来判断或预测一个人或一群人未来（5年、10年或余生）发生心血管病急性事件（急性心肌梗死、冠心病、猝死、其他冠心病死亡及急性卒中）的概率。
与2011版指南相比，本版指南精简了进行风险评估所需的指标，优化了10年动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）发病风险的预测模型，并加入了ASCVD余生（终生）风险评估的方案。
为便于临床实践中ASCVD发病风险评估的实施，本指南将ASCVD发病风险评估简化为易于查询的流程图（图1）。其中建议的危险分层方案重点在于促进多重危险因素的综合评估，积极采取防治措施，特别是生活方式干预，但对高胆固醇血症和高血压等单个危险因素的控制应以相应指南为准。
图1：动脉粥样硬化性心血管病发病风险评估流程图（备注：危险因素包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性>55岁。本危险分层方案重点在于促进多重危险因素的综合评估，积极采取预防措施，特别是生活方式干预。对单个危险因素的控制应以相应指南为准。ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病、PAD为周围动脉疾病、TC为总胆同醇、LDL-C为低密度脂蛋白胆同醇、HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇、BMI为体重指数。1 mmHg=0.133kPa。）
事实上，心血管病导致的过早死亡绝大多数是可以预防的。健康的生活方式不仅能够预防或推迟心血管病的发生（一级预防），而且能够和药物治疗协同作用预防心脑血管疾病复发（二级预防）。
心血管病的一级预防是针对尚未发生心脑血管疾病的人群采取的干预措施。这些干预措施通常指改变不健康的生活习惯，例如：戒烟、减少钠盐摄入量、限制有害使用酒精、增加体力活动、控制体重及合理膳食等，同时配合药物控制代谢性危险因素（血压、血脂及血糖异常）的水平，目的是预防心脑血管疾病及其他相关疾病的发生。且这些生活方式干预措施对于心脑血管疾病患者的二级预防同样重要。
高血压是心血管病独立的、最重要的危险因素。相关流行病学资料研究显示，收缩压从115 mmHg开始与心血管风险呈连续正相关。此外，高血压常和其他心血管病危险因素（如糖尿病、吸烟、肥胖、老年等）合并存在，进一步增高患者心血管病发病风险。因此，需采取更积极的降压治疗。
联合用药是高血压药物治疗的基本原则，优选的联合治疗方案包括肾素-血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）抑制剂与利尿剂、RAAS与钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂与CCB、β受体阻滞剂与CCB。建议血压水平<160/100 mmHg时，初始采用单药治疗；对血压水平≥160/100 mmHg或血压水平高于目标血压20/10 mmHg的患者、或合并靶器官损害、肾功能不全或糖尿病的高血压患者，初始即可采用两种药物小剂量联合治疗。
初步治疗未能使血压未达标时，可增加初始用药的剂量或加用其他种类降压药。药物治疗开始2-4周后，应根据血压的控制情况进行必要的药物调整。应在开始药物治疗后的1-3个月内（尽可能在1个月内）使患者的血压达标。
血脂异常的主要危害是增加ASCVD的发病风险，早期检出存在血脂异常的患者并监测血脂水平的变化，是实施ASCVD防治措施的重要基础。临床上应根据个体ASCVD总体风险的分层来决定治疗措施及血脂的目标水平。
他汀类药物是目前调脂治疗的首选药物。建议临床上起始宜应用中等强度他汀，并根据患者降胆固醇疗效和耐受情况，适当调整剂量。此外，值得注意的是，治疗性生活方式改变是血脂异常治疗的基础措施，无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持治疗性生活方式改变。
糖尿病是心、脑血管疾患的独立危险因素。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加2-4倍。此外，糖尿病患者经常伴有血脂紊乱、高血压等心脑血管病变的重要危险因素。而采用严格控制血糖的策略可以降低糖尿病并发症的发生风险。
基于相关的循证医学证据，指南建议对2型糖尿病的治疗策略应该是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。需注意的是，制定2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。
表：中国2型糖尿病综合控制目标
近年来，尽管新型抗血小板药物不断涌现，但阿司匹林在ASCVD防治中的基础地位仍无法动摇。
但低剂量阿司匹林(75～100 mg/d)用于哪些人群ASCVD的一级预防仍有争议。阿司匹林一级预防针对人群为无冠心病或卒中病史的成年人，这部分人群事件发生率低，且只有在预防心血管病事件数明显超过出血风险时，使用阿司匹林才能获益超过风险，一级预防才有意义。
心房颤动的主要威胁是发生卒中和体循环栓塞，从而对患者预后产生不良影响。对心房颤动患者进行危险分层并给予恰当的卒中预防治疗是一级预防的重要任务。
所有心房颤动患者都应进行卒中风险和出血风险评估。瓣膜性心脏病心房颤动（风湿性中重度二尖瓣狭窄和机械瓣置换术后），具有危险因素的非瓣膜病心房颤动患者应该接受抗凝治疗。对非瓣膜病心房颤动的患者应进行CHADS2评分，有条件者可进行CHA2DS2-VASc评分。凡是评分超过1分的患者，都应在患者同意并配合的情况下进行抗凝治疗。
转自：医学界心血管频道
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