文丨Linan
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今年五月底，国家医疗保障局正式挂牌成立，“千呼万唤始出来”的它，一出场便自带强大气场和耀眼光环。这个新组建的国家医保局不仅整合财政、人社、卫健、民政及发改等多个部门相关职责，同时还集中了基金支付、药品采购和价格管理三项重要权力。业界称之为“超级医保局”。
为什么要成立医保局？这个新成立的医保局要做什么？权利高度集中的它，又将会采取哪些措施加速药品及医疗价格改革？随着三保合一，包括DRGs在内的相关支付改革到底能否得以延续......有关超级医保局的问世猜想，这里或许能给你一份答案。
大权在握，超级医保局的诞生算是“横空出世”吗？其实，非也。在2018年12月1日的中国医院院长大会上，福建省医疗保障局党组副书记、局长詹积富介绍说，医保局的成立有以三明医改为原型。说起三明医改，业内几乎是无人不知晓。
三明医改做了哪些事情呢？在《亲历福建改革开放四十年》里，詹积富根据自己的亲身经历，将那段经验做了总结。
三明医改是一场倒逼的改革，主要源于医疗费用年年高幅增长、百姓负担越来越重和医保基金出险的压力。三明在没有改革前，这座小城“未福先老”特别明显，城镇职工医保统筹基金连年亏损，在2011年亏损甚至高达2亿，财政无法兜底，压力不言而喻。
在长期的考察和摸索中，詹积富领导的医改团队发现了症结所在。三明市“以药养医”等医药腐败问题突出，三明市公立医院年收入中，药品（含耗材）收入占6成以上，检查化验占2成，而医务人员劳务收入则不到2成，以药养医，收入倒挂的状态，使整个医疗行业走入一条“药代”靠医院牟利、医生靠“药代”挣钱，群众花高价看病的歧途。且药品流通领域秩序混乱——患者支付的药价是药品出厂价的4—5倍左右。患者所要承担的药费里面包含医疗机构15%的药品加价、配送企业16%配送费、医药代表20%推销费、医生30%处方回扣费、省外过票公司10％的过票手续费......
回顾总结下来，当时三明医改做了3件事：
一是将省第八批药品集中采购中标药品目录（三明片区）的129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象。
二是取消“以药补医”，实行药品零差率销售改革。
三是通过药品联合限价采购，建立跨地区药品采购联盟，在保证质量的前提下，实行最低价采购等，斩断药品和医院之间的利益链条，挤掉从药品到进入医院过程中的“利益水分”。
斩断利益链条，挤掉药价虚高水分。改革之后的三明成效显著，医保统筹基金由亏损转结余。数据显示2011年到2013年，三明全市药品费用从9亿元下降到5.67亿元，降幅为37%。2012年底，三明职工医保统筹基金首次结余2200多万元。
国家医保局的成立是为了复制“三明医改”或是推广其模式吗？这个话题，曾一度引起网友们的热议。
业内人士分析指出，三明医改的成功，关键在于其突破了零差率和药品集中招标采购政策。但是三明医改具备一定的时效性，在对医院的长久发展、人民群众的满意程度方面还是远远不够的。
国家卫生计生委卫生发展研究中心顾雪非曾表示，国家医疗保障局涵盖价格管理、招标采购职能既有国家和地方实践经验，亦有理论支撑。一旦这些机制成熟，政府则可从主导招标采购，变为服务于招标采购，届时的采购主体会是医疗机构或其采购联合体，这是从计划手段向市场机制的一个转变。所以，另有观点认为国家组建医保局是根据多年来多地的医保经验，更好的推进“三医联动”，并非只是为了推广“三明模式”。
中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏也认为，新成立的国家医疗保障局不是三明模式或者福建医改模式的复制版。他指出，最直观的差别是国家医疗保障局直属国务院，是一家和卫生健康委、财政部等部委平行的政府机构；而三明和随后的福建省医保办均放在财政部门下面。这里的实质区别是，医疗保障局是实施社会医疗保险制度的成熟市场经济体中的通行制度安排，体现的是社会医保社会治理原则。从方案中给出的职责设定看，类似于中国台湾的健保局。
可以看出，国家医保局有借鉴三明医改，但并不是简单的复制推广三明医改模式。
对于成立后的国家医保局将要做什么，结合自己多年的经验体会，在2018中国医院院长年会上，詹积富也给出了自己的看法和见解。在这位医改明星看来，国家医保局将要重点做的事包含这些：
打好三大战役——第一大战役是让医务人员不能拿回扣，必须把无法解决的药品耗材腐败链条给斩断，如果这个链条不斩断，医改就不可能成功；第二大战役是让医务人员不想再拿回扣，必须大力提高医务人员的薪酬待遇；第三大战役是要让所有的医务人员不敢再拿回扣。
“做好”三篇文章——第一篇文章是进行医保支付方式改革。加快推进以按病种收付费为主的复合型支付方式改革，推行“同病同价”；探索医保分类精准支付改革，改革现有医保药械和医疗服务项目不分药品属性、项目类型、价格高低均按统一比例报销的制度；医保支付要由现有阶段的按项目（药品）支付向第二阶段按病种（DRG）支付转变，再向第三阶段按人头（健康）支付转变。
第二篇文章是打击骗保。骗保是长期存在的，骗保分明、暗，明的骗保不好打击，暗的骗保更难打击，暗的骗保是什么——不该检查做检查，不该开药去开药，打个比方说5块钱的阿莫西林你报了500块钱。所以接下来将会严厉打击骗取医保基金违法违规行为，对医保定点医疗机构、定点药店、医保医师以及参保人员骗保行为开展专项检查和集中整治。进一步保障医保基金安全运行，对骗保行为“零容忍”；建立专门医保稽核队伍等。
第三篇文章做好精准扶贫，发挥医保在精准扶贫中的作用。全力推进建档立卡贫困人口的医疗扶贫精准救助；加大医疗救助力度；对各类基本医疗保险、救助资金补助后家庭基本生活仍然严重困难的重病患者，根据医保基金结余情况再次给予精准补助，做到贫困人口看病个人自付封顶，医保基金兜底等。
相关参考文章：
1、《医改明星詹积富：我是这样进行三明医改的！》
2、《国家医保局真是“三明模式”的翻版吗？》
3、《“三医联动”引争议：会是“三明医改”的翻版吗？》
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