日前，泉州市医保局印发《关于做好基本医疗保险意外伤害认定管理的通知》，进一步加强职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险意外伤害参保患者医疗费用报销管理工作。
（一）参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用可纳入医保基金支付范围：
1.参保人在没有第三方责任人情况下发生的意外伤害；
2.经有关部门认定需由参保人承担部分责任的比例；
3.因患精神疾病（精神分裂症、重度抑郁症等）自杀自残或致服毒或服药过量引起中毒的（经精神病专科医院出具诊断证明及病历复印件）；
4.对于意外伤害患者首次住院认定为可纳入医保报销的，出院后出现的术后感染（排除医疗事故所致的感染）和康复理疗、取内固定材料等后续治疗的医疗费用；
5.因见义勇为而造成的意外伤害（经县级或县级以上公安机关出具证明）。
（二）参保人发生的意外伤害有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不纳入医保基金支付范围：
1.实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；
2.在商业活动场所消费，所发生的意外伤害已认定由商家（责任方）承担的；
3.属于工伤保险基金中支付范围的；
4.应当由公共卫生负担的；
5.在境外发生的医疗费用。
（一）适用对象。本通知适用对象为因发生意外伤害在定点医疗机构就诊，以及因急诊符合规定到非定点医院就医的本市参保人员。
（二）经办机构。外伤认定及外伤相关医疗费用的审核经办工作，由参保人员所属的医保经办机构负责；国家和省级医保部门要求的异地参保人员的外伤认定审核工作，由医疗机构所属医保经办机构负责。市医疗保障基金管理中心可通过公开招标的方式，将我市参保人员外伤认定和医疗费用医保报销委托商业保险机构承办。
（一）认定流程
1.参保人员发生意外伤害就诊后，应在入院后3个工作日内向医保经办机构或医院医保服务站提出意外伤害医疗费用审核认定申请。
2.首诊的定点医疗机构须在外伤人员入院后24小时内通知医院医保服务站或患者所属经办机构。经治医生要填写《泉州市基本医疗保险参保患者意外伤害认定审核表》，并签署意见和签字，再交由医院医保科审核并盖章。
3.对食物卡喉（食管异物）、蛇伤、蜂蜇伤、褥疮等无需进行外伤认定，就诊医院要在病历里记录清楚方可纳入医保报销。
（二）调查取证
经办机构应对外公布外伤认定报案电话，受理并及时做好调查取证工作。
1.经办机构在受理参保人员意外伤害认定申请时，应例行调查，通过询问或电话查询其家属、病友、同事、知情人、见证人等方式，或深入患者受伤场地所在街道（乡镇）、社区（村、组）和有关单位认真开展调查取证，确认伤害的事实原因，索取相关佐证材料（如公安部门、学校、120急救中心等相关单位出具的责任事故认定书、急救随车诊疗记录单、说明材料等），并在认定审核表填写认定审查意见。由商业保险机构承办的，提出不予支付的认定情形需同时报医保经办机构进一步确认审核。
2.属于医保基金支付范围的，经办机构应向参保人员出具《补刷卡通知单》；不属于医保基金支付范围的，应向参保人员出具《退件通知单》，并耐心做好解释和告知说明，相关资料收集归档备查。对属于工伤的，应告知参保人员需向用人单位所在地社会保险行政部门提出工伤认定申请。
3.外伤认定需提供以下材料：①《泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表》；②首诊医院门诊、住院病历复印件；③本人或家属身份证（未成年人提供户口簿）、代办人身份证。
（一）参保人在泉州市内定点医疗机构就医的，持《补刷卡通知单》在医疗机构刷卡结算，费用结报时按接口规范要求传送外伤认定结果。
（二）参保人在泉州市外定点医疗机构就医的，经外伤认定后，在市外医疗机构即时刷卡结算；未即时刷卡结算的参保人员持外伤认定材料、医疗费用汇总清单、发票原件等到所属经办机构申办报销。经办机构在报销录入时要登记外伤认定结果。
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