文丨药疯
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作为继心率、血压、脉搏和呼吸之后的第5大生命体征，疼痛，是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一。通常，初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，晚期可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。故了解癌痛、缓解癌痛、克服癌痛，对于提升癌症患者的生活质量至关重要！毕竟，对于癌症患者而言，无痛是梦寐以求的......
癌痛是怎么来的？
癌痛原因复杂多样，大致可分为3类：
肿瘤相关~主要源于肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致；
治疗相关~主要源于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致；
非肿瘤因素~这是由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。
外周及中枢神经敏化
肿瘤细胞释放的因子及肿瘤本身压迫等原因可引起初级传入神经损伤，背根神经节为初级感觉神经元，发出两类纤维，粗大的有髓Aβ纤维，传导非伤害性刺激，纤细的有髓A和无髓的C纤维传导伤害性刺激。DRG在持续的外周刺激下，神经元发生可塑性变化，同时可激活沉默伤害性感受器，外周神经敏感性增加，表现出痛阈降低和痛觉过敏以及触诱发痛。同时异常兴奋的初级神经元不断向上一级中枢脊髓背角神经元发放冲动，再经不同的上行传导束到达高级中枢。同时，DRG内的胶质细胞等合成释放新的神经递质如ET21或对现存递质进行调制，如兴奋性氨基酸、P物质、降钙素基因相关肽等，这些神经化学改变可使脊髓对痛觉信息的应答增强，从而产生中枢敏化。
局部微环境改变及肿瘤本身的作用
在骨癌痛动物模型中，患侧破骨细胞大量增殖并且分泌一些生物活性物质造成骨质破坏，同时邻近组织微环境呈酸性，H+激活初级感觉神经元上的酸敏感性离子通道，从而引起痛觉过敏。肿瘤本身引起癌痛的机制包括局部压力增大，压迫邻近组织结构如支配骨和骨膜的感觉神经，并侵蚀破坏感觉神经末梢。肿瘤细胞和相关的免疫细胞，包括巨噬细胞、中性粒细胞和T细胞，能释放一系列致痛因子，如前列腺素、内皮素、白细胞介素-1、缓激肽、肿瘤坏死因子等，通过致敏外周伤害性感受器或直接激活初级传入神经元上的特异受体而发挥作用，导致癌痛的产生和维持。
疼痛筛查并在此基础上进行详尽的癌痛评估！评估通常遵循“常规、量化、全面、动态”的原则，这里主要讲下“量化”。癌痛量化评估是指采用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者的密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及平常情况的疼痛程度。量化评估应在患者入院后8小时内完成。癌痛的量化评估，通常使用数字分级法、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法三种方法。
数字分级法
使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示能够想象的最剧烈疼痛。其中，轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。
面部表情疼痛评分量表法
由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》进行疼痛评估，适用于自己表达困难的患者，如儿童、老年人、存在语言文化差异或其他交流障碍的患者。
难治性癌痛，指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准：1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天；2）遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。
癌性爆发痛是指阿片类药物对持续性疼痛已形成相对稳定的控制，突然出现的短暂疼痛强度增强的感受。爆发痛分为诱发痛和自发痛，前者可因运动等而诱发，后者无明显诱因，随机发生，不可预测。爆发性癌痛的机制还不十分清楚，动物研究提示阿片类药物在有效控制持续性疼痛的剂量下仅作用于部分外周μ受体，运动可激活未被阿片类药物阻滞的感觉纤维。
癌性内脏痛
肿瘤可侵犯周围的交感神经，造成交感神经性癌痛。内脏器官受到机械性牵拉、痉挛、缺血和炎症等刺激而引起的疼痛称为内脏痛。交感神经外周定位模糊、中枢投射广泛，并多伴有牵涉痛。
骨转移性癌痛
根据骨转移病灶的病理特点，骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型3类。溶骨型骨转移使受侵蚀的骨强度下降，破骨细胞和成骨细胞活性之间的平衡被打破，破骨细胞活性增加，发生溶骨性破坏和肿瘤组织浸润，侵蚀和破坏支配骨髓的感觉神经。
非甾体类抗炎药物
如对乙酰氨基酚，是癌痛治疗的常用药物。不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。
阿片类药物
阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可以自控镇痛给药。
辅助镇痛用药
辅助镇痛药物，顾名思义能够辅助性增强阿片类药物的止痛效果，或直接产生一定的镇痛作用；包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药等。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛和内脏痛。
有人说，癌症最终将成为一种慢性病，带癌生活将是未来的一种生活方式，故癌症所附带的一系列问题，我们还是得面对，癌痛治疗也将依然是改善癌症患者生活质量的重要因素。癌痛治疗药物，目前为止还是以传统疼痛治疗药物为主，并未获得具有针对性的进步，这并非科研人员不够努力，而是阿片类药物实在不易跨越，故阿片类药物依旧为当前癌痛、尤其是晚期难治性癌痛的主力治疗药物。
而事实上，许多患者到了晚期，却依旧得不到癌痛方面的有效治疗，因为很多地方管得过严，不给开，最终导致患者在痛苦中离开。其实，不论是本文所述的癌痛问题、还是癌症问题，都是一个综合性难题，其治疗绝不是社会任何一方的努力所能解决的，故多方面的综合治疗，必将是癌症及癌痛问题的最终发展趋势。
文章参考：癌症疼痛诊疗规范（2018年版）、CNKI数据
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