受试者权益的保护和临床研究结果的可靠性，是临床研究质量管理最重要的环节。而知情同意书则是与受试者权益保护相关的最重要文件。任何与知情同意书相关的问题，都可能成为临床研究中关键的质量问题。
总体向好
ICH E6 R2的4.8.10中规定了知情同意书必须遵守的20条内容，美国的法规21CFR50.25（人类受试者的保护）中，也规定了知情同意书的8条基本内容和6条其他内容。中国2003版GCP在对知情同意书的具体要求方面描述较少，所以一般没有作为参考。
总的来讲，现在国内知情同意书的内容基本能够满足ICH E2 R2中的要求。同时，由于项目管理中对知情同意书的重视，监查员在监查过程中也对知情同意书十分关注。监查中发现的与知情同意书相关的问题也越来越少，这是一个非常好的现象。
依然是质量风险点
但是，知情同意书仍然是国内临床研究中一个容易产生质量风险的地方。原因主要来自两个方面：
一是因为国内各研究中心的伦理委员会是知情同意书的制定者，不容易有一致的标准。虽然申办方会提供一个知情同意书的模板，各研究中心的伦理委员会也会参照申办方提供的模板，但由于各伦理委员会的人员对GCP理解的不同，在某些环节上有不同的要求。
二是由于申办方提供给伦理委员会的模板往往来自在美国或欧洲国家进行的临床研究，不一定都适合中国的情况，中国和各医院的特殊性也不一定在知情同意书中得到体现。此外，一些翻译过来的知情同意书模板，使用的是翻译语言，不符合中文的行文习惯，也就不符合知情同意书通俗易懂的要求。
下面就几个常见的问题进行讨论。
◎是否需要提到保险事宜，值得商榷！
在保险问题上，中国GCP有一定的超前意识。现行2003版GCP第十二条第4项规定，在递交伦理委员会审查的资料中应该有“受试者因参加临床试验而受到损害甚至发生死亡时，给予的治疗和/或保险措施”；在第四十三条也明确规定“申办者应对参加临床试验的受试者提供保险”。
但是，在2003年的时候，中国没有哪家保险公司有这个险种。真正在中国出现这个险种，是在大约10年以后。
而不论是ICH E6 R2还是美国的21CFR50.25，都没有要求伦理的递交资料中包含保险证书，也没有要求申办方一定要购买保险。知情同意书中也没有要求必须提到有关保险的内容。因此，中国的GCP在保险上的要求是高于ICH GCP和美国的。
中国GCP这一对保险的超前要求，曾经给那些在中国进行正规操作的临床研究带来巨大困难。好在后来一些保险行业人员发现了这一巨大商机，试探着进入了这个对于他们来讲非常陌生的领域，临床研究的保险问题才得以解决。
虽然ICH E6 R2和美国的21CFR50.25都没有在知情同意书中要求保险的内容，但是，中国的研究中心的伦理委员会人员依据中国的GCP，往往要求在知情同意书上写上：“申办者已经为参加临床试验的受试者提供保险”。因为申办方购买的保险涵盖了参加临床研究的每位受试者，所以，从理论上来讲，这种说法是没有问题的。
但是，这种用中国的GCP原话照搬过来的说法，虽然更容易与GCP的要求相符，但容易产生歧义。既然申办者已经为参加临床试验的受试者提供保险，受试者可以理解为这个保险是为受试者本人购买的保险。如果保险的受益人是受试者本人，那么保单上应该是受试者本人的名字。但临床研究保单上的受益人是申办方，没有受试者的名字。如果受试者一定要进行追究，容易产生一些问题。
所以，在临床研究保险的问题上，最好采用这种方式描述：“申办方已经为临床研究购买了保险，这个保险涵盖了参加临床研究的每位受试者。”
笔者认为，知情同意书上其实没有必要提到保险的事宜。申办方是否购买保险，与受试者权益的保护没有直接关系。ICH GCP关心的是申办方对受试者的赔付，这个赔付是由申办方承担，还是由保险公司承担，并不是最关键的问题。
◎费用不能太多，避免诱导受试者参与临床研究
◎需阐明付费方法、数量和付费时间
知情同意书上一般都说明了受试者交通费和营养费的问题，给受试者补偿这些费用是符合伦理的。但是，这种费用不应该大到足以诱导受试者参与临床研究。也就是说，这种费用只是一种补偿，而非一种受益。
现在有的医院的伦理委员会规定受试者的交通费补助不得低于多少费用。这就需要考虑过高的费用有没有诱导受试者参与临床研究的风险，因为超出实际需要的补助也是不合理的。
ICH E6 R2的3.1.9中规定：知情同意书中需要阐明给受试者付费的方法、数量和付费时间。这一点往往在国内知情同意书中没有讲清楚。现在大多数知情同意书上只是提到了补偿费用的金额，但没有提到什么时候用什么方法支付费用。申办方提供的知情同意书模板中，往往也不会有对支付方法的描述，因为每家医院的支付方法是不一样的，需要根据每家医院的财务流程来确定。所以，在支付方法上，由于知情同意书的模板没有提供，各医院的伦理委员会也就忽略了这一点。
◎这些细节不应构成诱导受试者参与临床研究，因此一定要写！
在一些临床研究中，与临床研究相关的检查费用、住院费用甚至对照药物的费用，都会由申办方来承担。如果申办方提供了这些费用，应该在知情同意书中说明。
有的伦理委员会认为，在知情同意书中提到这些费用由申办方承担，会起到诱导受试者参与临床研究的作用，所以不同意将这些细节写在知情同意书上。但是，由于这些费用是临床研究相关的费用，受试者不一定能够从这些检查或处理中获益，所以不应该构成对受试者参与临床研究的诱导。同时，即使知情同意书里面没有写，口头的知情过程中，也是需要对受试者说清楚的。
有时，一些受试者会在研究中心以外的医院产生一些费用。如果这些费用与临床研究有关，且申办方愿意对这些费用提供补偿，也应该在知情同意书里讲清楚。如果没有讲清楚，受试者就可能会忘记报销在外院发生的这些费用。
◎中国艾滋病检查有特殊程序，必须写清楚，不能照搬国外模板！
很多研究需要检查HIV。因为艾滋病感染属于受试者隐私中比较敏感的部分，所以一旦进行了HIV的有关实验室检查，应该在知情同意书中对受试者讲清楚有关隐私权的问题。
由于艾滋病在中国属于乙类传染病，中国的艾滋病检查程序有其特殊性。如果在医院检查的HIV感染是阳性的结果，同样的一份血样会送到当地的疾控中心进行复查，最终结果以疾控中心的为准。如果疾控中心确认的结果也是阳性，需要依据《传染病法》进行上报。
这些也应该在知情同意书中讲清楚。现在大家使用的知情同意书模板大多是国外模板翻译过来的，同中国的情况不一样，很多都忽略了这一点。
◎在中国进行的研究，要列举中国网站
在美国进行的临床研究，都要求在www.clinicaltrials.gov上进行登记，相关的信息也会在知情同意书上进行说明。
而在中国进行的临床研究，中国药监局要求该研究在中国CDE的网站上进行登记。但国内项目的知情同意书往往没有提到这一点。一些采用国外知情同意书模板的项目，列举的还是国外网站，而实际上应该列举国内网站www.chinadrugtrials.org.cn。如果需要在两个网站上进行登记，那么两个网站都应该列举在知情同意书上。
项目管理人员应领会GCP中对受试者保护的精神，结合各伦理委员会的特殊要求以及中国国情的要求，让知情同意书更加全面和规范。
■编辑 余如瑾
