遭遇医患纠纷，如何破解那句“他当时没说清”的魔咒？

北京大学医学人文学院王岳教授说：“打官司就是打证据，病历是日后认定双方纠纷的重要的事实证据，双方诊疗过程的事实，最主要的证据就是由病历来辅助法官做出事实认定。”在案例数据库中也指出，病历材料记录不完整、书写不规范是直接影响法院对医疗机构告知义务履行情况判定的主要证据。而医疗机构对患者及其家属的告知多为形式上的告知，不注重告知义务的全面履行，也是医疗机构更容易被认定存在未尽告知义务的过错成因。

王岳表示，医务人员需要注意认定事实叫法律事实，并不是客观事实。如电影《我不是潘金莲》中夫妻二人在被窝儿里商量假离婚，是客观事实。双方签订的离婚协议书，是法律事实。而这一形象的例子正和医患之间真实的沟通过程和病例的关系十分相似。所以，他提醒医生要从根本上理解二者的区别，更重要的是要清楚法院在审理时更多关注在法律事实，很难实现客观事实的审查。也就是说，客观事实只有患者、医生最为清楚，法官并不知情。

所以，由于客观事实和法律事实之间的矛盾和冲突的可能性，使得患者对医疗纠纷最终的结果并不信服。一旦病历内容和患者经历的治疗过程不一致时，很可能患者和家属就会选择诉讼以外的，甚至于非理性的纠纷解决方式。包括自力救济，比如 “闹”的方式来解决。

国务院刚刚颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》，很重要的一个内容就是加重对于病历真实性的法律保护。核心目的既是让病历记载的法律事实能够与客观事实更贴近，更一致。

广州市第一人民医院投诉管理科汪锦洪科长认为，在日常诊疗工作中，写病历是医生工作的重要组成部分。病历不仅为医疗、教学、科研提供基础资料，也能为医院管理提供大量的医疗信息。随着医疗环境的变化，病历在医疗诉讼中的证据作用也愈发凸显。在实际工作中，有些医生往往因工作繁忙等原因忽略了病历的书写，这是非常错误的！

作为病案管理者，他建议医务人员在病历中不仅要详细记录客观、真实的数据，还要有沟通过程的记录。比如几点几分，医生因哪个患者的什么情况，与哪些人进行了沟通。这样的病历，才是医生最有力的武器。此外，广州市第一人民医院还加入了病史确认的部分，患者在描述病情后，需要患者或患者家属签字确认。这些举措看似繁琐，但确实极大地减少了医疗诉讼的数量。

二审判决：七成维持原判

据报告中显示，二审判决驳回上诉、维持原判的案件1980件，驳回率为69%，由此可见二审改判难度之大，也间接反映出一审程序的重要性。二审改判的案件883件，改判率为30%，其中仅涉及赔偿数额变动589件，从医方的责任比例大小来看，二审判决增加医方责任比例的案件210件，判决减少医方责任比例的案件84件。

2018年，医方因未尽告知义务而败诉的案件数量高达952件，占比43%，与2017年相比增长了近20%，成为致医方败诉的第一大因素。究其原因，一方面与患者的法律意识提升有关，患者对自身知情同意权的维权意识越来越强；另一方面，医疗机构对患者及其家属履行告知义务的主要证据即为病历材料，而病历材料记录不完整、书写不规范会直接影响法院对医疗机构告知义务履行情况的判定。且目前医疗机构对患者及其家属的告知多为形式上的告知，不注重告知义务的全面履行，这也使医疗机构更容易被认定存在未尽告知义务的过错。

此处将患方败诉的情形限定为一审法院驳回患方诉讼请求，患方上诉后二审法院判决驳回上诉、维持原判。统计的2866件二审判决中，医方败诉2237件，占比78%，患方败诉594件，占比21%。与2017年的医方败诉率77%、患方败诉率23%相比，医患双方败诉率基本持平。另外，2018年还有35件判决医方给予患方适当补偿。

二审中涉及最多的争议焦点仍然是过错参与度的大小、赔偿项目及赔偿标准，其中尤以精神损害赔偿的标准问题争议最大。关于精神损害抚慰金的数额，法院一般都会依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，按照医疗机构的过错程度、患者遭受的损害后果等实际情况酌情确定，二审中的改判率不高。另外，法院对鉴定意见的采信情况以及病历问题对院方责任比例的影响，也是常见的争议焦点，分别占比21%和10%。