案件介绍病人张某，男，90岁， 因发烧三天加剧到中医医院处手术治疗，中医诊断：发烫、外感发烫、寒症型；西医方面确诊：亚急性肺部感染、脑梗塞后遗症、尿毒症、高血压糖尿病。住院第3日中午4时20分，病人病况急转直下，吸气、心率骤停，生命垂危，于那天晚上10时至身亡。病人亲属觉得中医医院在对病人在救治全过程中措施不力，向卫生部门举报，卫生部门打印了病人的病案（下列称《卫生部门病案》）。一月后病人亲属打印了病案（下列称《医院门诊病案》），经比照两个病案后发觉《医院门诊病案》上修改30好几处，患方遂提起诉讼到人民法院。起诉中医医院对于的表述为：卫生部门把病历复印后，医院门诊在疾病进行归档整理时核查发觉“恢复期欠佳”中的“愈”填错了，就更改为“预”，那时候变更工作人员有点儿焦虑不安，弄翻了墨水瓶，三测表被搞脏，因此就对比疾病又再次填好了三测表，后将原件丢掉。人民法院授权委托司法鉴定所开展精神病鉴定，患方觉得医院门诊不法改动、仿冒、伪造疾病30好几处，疾病不真實、不可以做为精神病鉴定复检原材料及直接证据开展精神病鉴定，司法鉴定所将授权委托评定退还，没法评定。法律法规浅析疾病是解决医疗纠纷最立即、最关键的书面形式直接证据， 疾病就是指医护人员在诊疗主题活动全过程中产生的文本、标记、数据图表、影象、切开等材料的总数，包含门（急）诊病历和住院病历。疾病进行归档整理之后产生病案。在医疗纠纷异议案子中，疾病做为最初的医疗文书材料，因此是医患关系彼此关心及争执的聚焦，都是人民法院做为义务判断的重要环节之首。医疗质量安全性核心制度关键点明文规定，定点医疗机构病历书写理应保证客观性、真實、精确、立即、详细、标准，并确立病历书写的文件格式、內容和期限；执行电子病例的定点医疗机构，理应创建电子病例的创建、纪录、改动、应用、储存、传送、质量控制、安全级别维护等管理方案；定点医疗机构理应确保疾病材料安全性，疾病內容纪录与修改信息追朔。病历书写全过程中，免不了出現笔误等必须改动的地方，定点医疗机构针对疾病的改动，应严格执行《病历书写基础标准》《中医学病历书写基础标准》的规定开展，病历书写全过程中出現错别字时，理应用多线划在错别字上，保存原纪录清晰、可辨，并标明改动時间，改动人签字。不可选用刮、粘、涂等方式 遮盖或除去原先的笔迹。针对电子病例的改动则要遵照《电子病例运用管理制度（实施）》的要求，电子病历系统理应设定医护人员撰写、审查、改动的管理权限和期限。见习医护人员、试岗医护人员纪录的疾病，理应由具备本定点医疗机构职业资格考试的上级领导医护人员审查、改动并予确定。上级领导医护人员审查、改动、确定电子病例內容时，电子病历系统理应开展身份核查、储存历年来实际操作印痕、标识精确的实际操作時间和实际操作人信息内容。医护人员选用真实身份标志登陆电子病历系统进行撰写、审查、改动等实际操作并给予确定后，系统软件理应显示信息医护人员名字及进行時间。而且电子病例在进行归档整理后应当不可改动，独特状况下须经改动的，需经定点医疗机构医务人员单位准许后开展改动并保存改动印痕，实践活动中还应储存好医务人员单位准许的办理手续，防止在起诉因其没法质证质证将我方陷入不良影响的影响力。《侵权责任法》第五十八条要求：“病人有危害，因以下情况之首的，推定定点医疗机构有过失：（一）违背法律法规、行政规章、规章制度及其别的相关诊疗规范的要求。疾病是定点医疗机构对病人开展诊治的初始材料，禁止医护人员随便开展改动，须经改动时要严格执行病历书写规范的规定开展，此案中的疾病中出現了30余处变更，且医院门诊又沒有保存变更前的原件，出現了两个不一样的《病案》。医院门诊这一作法，立即造成人民法院对其疾病的权威性、真实有效造成提出质疑。《侵权责任法》第六十一条要求：“定点医疗机构以及医护人员理应按照规定填好并妥当存放住院治疗志、处方单、检测报告、手术治疗及麻醉剂纪录、病理学材料、护理记录、医疗费等疾病材料。”因为医院门诊出具备两个《病案》，其真实有效没法确定，导致精神病鉴定没法开展，其在起诉中担负过错责任是必然性的。法院判决判决觉得：病案是很关键的初始材料，禁止所有人修改、仿冒、藏匿和消毁，医护人员觉得因有必需对病案开展追记或填补时，只有另写现病史纪录。中医医院对病人的诊程全过程中对病案上的《三测表》开展了修改，与《卫生部门病案》中的《三测表》比照以后出現30余处变更，且又沒有保存变更前《三测表》原件，出現了两个不一样的《病案》，真实有效没法确定，导致没法开展精神病鉴定。因而，中医医院理应担负所有义务，赔付患方住院费、骨灰存放架行业、死亡赔偿金等12余万元，精神损害抚慰金8万余元，总共人民币21余万元。彼此不服气提到上告，患方觉得精神损害抚慰金赔付较低，医院门诊觉得病人90岁大龄，以往有冠心病、脑梗死、脑溢血、尿毒症及不断支气管肺炎史等后遗证。病人出現高烧又推迟3天沒有立即就医，病况加剧才就医，它是最后生命垂危身亡的根本原因。再审人民法院觉得一审评定事实清楚，但病人身亡对其亲属导致精神实质损害很大，裁定医院门诊赔付精神损害抚慰金9万余元，其他维持原判，总共赔付患方人民币26余万元。来源于：医法汇编写：环境卫生健康界內容照片著作权归著作人全部，若有侵权行为请联系我
