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【药店智汇】药店人必读!全面分析胰岛素联合用药方案!

作者:李英杰

随着糖尿病教育的普及,越来越多的糖尿病患者开始接受胰岛素治疗,随之而来的问题是:怎样合理选择胰岛素的治疗方案?


因为只有科学合理地使用胰岛素,才能达到降低血糖、减少并发症发生、提高生活质量、延长生存寿命的治疗目标。


为什么使用胰岛素


在门店服务中遇到的使用胰岛素客户可以分为两类:

1、已经注射胰岛素人群,需要通过血糖监测教育,发现问题点,给与联合用药或调整剂量服务。

 

2、口服药已经无法控制血糖达标人群,需要补充胰岛素治疗。要求首次必须建议到属地医院接受接受胰岛素治疗,然后转为门店服务。

 

人体的胰岛素分泌可分为两个部分:基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。


基础胰岛素分泌是小剂量、连续性分泌,其作用是维持正常的空腹血糖;


餐时胰岛素分泌是由进餐诱发的、短时大剂量分泌,其作用是控制餐后血糖的升高。

 

最合理的胰岛素治疗方案应尽可能模仿生理性胰岛素分泌模式。在临床治疗中,通常是用中效胰岛素(或长效人胰岛素类似物)补充“基础胰岛素”之不足;用短效胰岛素(或超短效人胰岛素类似物)补充“餐时胰岛素”之不足。


一般说来,“基础胰岛素”的剂量通常是根据空腹血糖水平来调整;而“餐时胰岛素”的剂量主要是根据餐后2小时的血糖来进行调整,同时还要结合患者的饮食及运动情况,有时为了避免低血糖的发生,还要将下一餐前的血糖值也考虑在内。

 

胰岛素治疗的目的是补充或替代糖尿病患者体内胰岛素的不足,从而使糖尿病患者的血糖恢复稳定。


对那些虽残存部分胰岛功能,但已出现胰岛素分泌不足的患者,应采用“补充治疗”方案;而对那些胰岛功能完全丧失的患者,则应采取“替代治疗”方案。 


胰岛素治疗的N种方案


通俗的讲,常用的胰岛素治疗方案有一针、二针、三针、四针、胰岛素泵等治疗方案,简述如下。

 

一针方案:口服药+睡前胰岛素


是最常用的“补充治疗”方案。所谓“补充治疗方案”(又称“联合治疗方案”)是指在口服降糖药的基础上,联合应用胰岛素。该方案适用于尚存部分胰岛功能的2型糖尿病患者。临床常用的此类方案有:

 

1
白天口服降糖药+睡前注射中效胰岛素(NPH)

睡前注射中效胰岛素注射后6~10小时是起效的高峰时段,故可有效地对抗“黎明现象”,使整个夜间尤其是空腹血糖得到有效控制,由此使白天口服降糖药的作用得到加强,从而保证全天血糖的良好控制。


缺点是中效胰岛素作用维持时间不足以覆盖全天24小时,可能使得部分病人午餐前及晚餐前的血糖控制欠佳。



 

2
白天口服降糖药+睡前注射长效人胰岛素类似物(甘精胰岛素

甘精胰岛素的疗效可维持24小时,只需每日定时注射一次,便可满足全天的基础胰岛素需求,而且由于其作用平稳、无药物吸收峰值,因此不容易发生低血糖。这也是目前最理想的“补充治疗”方案。



 

二针方案:预混胰岛素+口服药
 


二针,是最常用的胰岛素“替代治疗”方案,指预混胰岛素加口服药物。

该方案主要适用于胰岛功能完全衰竭的2型糖尿病患者,如1型糖尿病人以及胰岛功能较差的晚期2型糖尿病人。


不仅如此,目前国内外许多学者主张对初诊的早期2型糖尿病患者实施短期胰岛素强化治疗,目的是保护胰岛β细胞,改善和修复胰岛功能。


临床常用的替代治疗方案有:



 

早、晚餐前注射预混胰岛素(或预混人胰岛素类似物)

该方案只需每日早、晚两次餐前注射,避免了一日多次注射胰岛素给患者带来的不便,故病人治疗依从性较好。


缺点是:

①在预混胰岛素中,短效胰岛素与中效胰岛素的比例是固定的,有时对血糖控制会出现“顾此失彼”的情况;

②该方案往往对午餐后血糖控制不太理想,需要在午餐前加用口服降糖药(如α-糖苷酶抑制剂);

③该方案对有些病人的空腹血糖控制也不理想,如果加大剂量,还容易导致夜间低血糖



 

三针方案:胰岛素为主


该方案与二针的方案类似,用增加的一针短效胰岛素替代一次口服药,基本不需要联合口服药治疗,但使用人群较少。



 

特殊情况也可根据需要联合促泌剂之外的口服降糖药物。



 

四针方案:以胰岛素为主的“强化治疗”


1
三餐前注射短效胰岛素(或超短效人胰岛素类似物)+睡前注射中效胰岛素(NPH)

这种“三短一中”的方案比前面2次/天的注射方案更接近于生理状态下的胰岛素分泌,无论是对空腹还是餐后血糖的控制都要优于前者。


缺点:对胰岛功能极差的患者而言,睡前注射NPH不能覆盖24小时,晚餐前血中外源性胰岛素的水平较低,血糖可能升高。



 

2
三餐前注射短效胰岛素(或超短效人胰岛素类似物)+每天一次注射长效人胰岛素类似物

该方案更加贴近生理性胰岛素分泌模式,无论在全天血糖控制还是治疗安全性方面均优于头两种“替代治疗”方案。


尤其是“三餐前注射超短效人胰岛素类似物+每天一次注射长效人胰岛素类似物”的治疗方案,是目前仅次于胰岛素泵的胰岛素强化治疗最佳方案。


 


胰岛素泵治疗:持续皮下胰岛素输注




是当今胰岛素治疗最有效、最安全的手段,尤其适用于血糖波动较大的“脆性糖尿病”患者。缺点是价格及费用较高。

 

1糖尿病人大多需要四针或胰岛素泵的治疗方案。

 

注意:在替代治疗时,基础胰岛素的用量一定要充足(大约应占全天总剂量的30%~50%),这样才能保证将空腹及餐前血糖控制在理想水平,从而为控制餐后乃至全天血糖打下良好的基础。

 

总之,上面每种治疗方案均有其优点和局限性,具体选择哪种治疗方案,要因人而异,全面考虑每个患者的具体情况。


糖尿病类型、胰岛功能受损的程度、年龄大小、治疗依从性、并发症或合并症等等,决不能不加分析就随便应用于患者。


另外,当患者应用一种方案以后,所使用的胰岛素剂量比较大且效果不佳时,应分析其原因,及时更改治疗方案,以取得最佳的治疗效果。

 

胰岛素的服务,要慎重!即便是看懂了以上的治疗方案,在不熟悉的情况下,还是要请教专业人士,切记!



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