中西医考前复习精华儿科冲刺串讲笔记
儿科串讲笔记
绪论：
围生期：死亡率最高，自胎龄满 28 周到产后 7 足天。
新生儿期：自胎儿脐带结扎开始至产后 28 天内。死亡率第二高。
婴儿期：生长发育最快，从出生到 1 岁；
幼儿期：意外事故营养性疾病，腹泻多见。
学龄前期：1 周岁至 3 周岁之前，智力发育最快；
生长发育：
体重：小儿近期营养状况，出生时 3Kg，1 岁时 10Kg,2 岁时 12Kg；
体重公式：＜6 个月：出生时体重+月龄×0.7
7-12 月：体重（Kg）=6+月龄×0.25
2-12 岁：体重（Kg)=年龄×2+8
（＜7.5Kg 用第一个公式，＞7.5Kg 用第二个公式）
4-6 个月时为每月增长 500-600g，2 岁后到 12 岁前平均每年增长 2Kg。
身高：反应小儿远期状况，出生时约 50cm（1 岁时身高 75cm，2 岁时 87cm，姚明：无灵气507，无霸气 587），2 周以后身高=年龄×7+75；前半年平均每月增长 2.5cm，后半年平均每月增长 1.5cm；记忆：前三等于后九；
头围：出生时 34cm，15 岁时接近正常，1 岁时头围 46cm，2 岁时 48cm，5 岁时 50cm；
囟门：前囟一到两年闭合，后囟 6-8周合。
脊柱发育
三月：颈曲
六坐：胸曲
周会走：腰曲
骨化中心：左手腕（年龄+1），10 岁出齐，共 10 个；婴儿早期膝部骨化中心；
牙齿发育：（乳牙 20 个，恒牙 32 个或 28 个）总数，（乳牙 4-10 个月萌出，3岁出齐；
恒牙 6 岁左右萌出，20-30岁出齐。
儿童保健：
计划免疫：出生乙肝卡介苗，二月脊灰炎症好，三四五月百白破，八月麻疹岁乙脑（乙脑不属于计划免疫）
营养和营养障碍疾病：
1 岁以内小儿需要 100Kcal/Kg.d，以后没 3 岁能量减少 10Kcal，蛋白质 1.5-3.0g/Kg.d，水150ml/Kg.d；能量：8%的糖牛奶，100Kcal/100ml；
母乳喂养：维生素 D 偏低，99%优点，含有 sIgA（抗感染抗过敏），母乳喂养的婴儿肠道中最常见乳酸杆菌；断奶：1.5 岁-2 岁；
婴儿辅食：汁（1-3 月）泥（4-6 月）沫（7-9 月）碎（10-12 月）
蛋黄 4-6 月，蛋清 7-9 月；4-6 月不含肝泥；
（一）维生素 D 缺乏性佝偻病：
题眼：冬季出生，
临床表现：初期：夜惊，枕凸；
活动期：颅骨软化 3-6 个月，方颅 7-8 个月，**畸形 1 岁以上，X 线表现：毛刷样、杯口样改变；
预防：足月儿产后 2 周每日 400U，补 2 个月；早产儿：800U 每日，维生素 D 一定配合钙剂治疗；
（二）维生素 D 缺乏性手足搐溺症
题眼：无热惊厥（典型发作），血清钙低于 1.75mmol/L，隐匿型：血清钙 1.75-1.88mmol/L，口眼抽动；腓反射：足外收；面神经征：以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角见的面颊部；陶瑟征：手抽，血压维持在收缩压与舒张压之间；止抽：新生儿苯巴比妥，较大儿安定。
（三）营养不良：最先出现的表现：体重不增，最先瘦的部位是腹部，皮脂厚度（），缺铁
性贫血和维生素 A 的缺乏，治疗：雄激素（苯丙酸诺龙）；
新生儿与新生儿疾病：
肺表面活性物质 28 周突然增加，35 周达到高峰；
新生儿腰穿应在第 L4、L5 之间进针；
体重 1000g 早产儿保暖温度 35℃，每增加 0.5,体温降 1℃；
阿普加评分（Apgar)：呼吸、心率、皮肤颜色、肌力、对刺激的反应。带红带好大于 100，
2 分；出现弱、又红又紫小于 100,1 分；出现白、无，0 分；手脚青紫 1 分，全身青紫 0 分；
儿科心肺复苏仍然是 ABC；
新生儿缺血缺氧性脑病：
所有新生儿脑病分为轻度、中度（激惹与淡漠相交替）、重度（惊厥，昏迷）；判断预后的首选检查：脑电图。
新生儿黄疸：
生理性：出现晚，消退早；
病理性：出现早，消退晚，足月儿＞12.9mg/dl，早产儿＞15mg/dl，或每日升高＞5md/dl；
新生儿溶血病：贫血+黄疸+肝脾肿大，ABO 血型（母亲 O 型，子为 A 或 B 型，第一胎发病）
和 Rh 血型（母为 Rh 阴性，子为 Rh 阳性，第二胎发病）。
预防胆红素脑病首选光照疗法；治疗首选换血疗法（Rh 溶血换血血型与母相同，ABO 溶血换血血型与子相同）；
预防：Rh 阴性孕妇在娩出 Rh 阳性婴儿 3 天内肌注 D-IgG300ug。
新生儿败血症：题眼：脐部脓性分泌物+出血+黄疸退而复现+皮肤大理石花纹；致病菌：葡萄球菌；最常见原因：胎膜早破；确诊依靠血培养。
新生儿寒冷损伤综合征：题眼：低体温+皮肤硬肿（小腿最先硬肿），首选治疗方法：复温，病情越重复温温度越低时间越长。复温关键是供给充足热量（开始每日热量按每日50Kcal/Kg(210KJ/Kg）；
遗传性疾病：
（一）21-三体综合征（先天愚型，Towns 综合征）
题眼：傻子+通贯掌+皮肤细腻+先心病+易感染+易患白血病；
标准型：47，XX（或 XY），+21；
易位型：D/G 易位：45，XX（或 XY），-14，-21，+t（14q21q)；
G/G 易位：46，XX(或 XY），-21，+t（21q21q)；
母方为 D/G 易位，则每一胎都有 10%的风险；父亲 D/G 易位，风险率 4%；
G/G 易位父母亲核型大多正常，风险率 100%。
检查：雌三醇（FE3)和 AFP；
（二）苯丙酮尿症
题眼：傻子+毛发变黄+皮肤变白+鼠尿臭味；
发病原因：典型：缺少苯丙氨酸羟化酶；
非典型：缺少四氢生物蝶呤；
典型的新生儿筛查：Guthrie 细菌试验；较大儿：尿三氯化铁试验；非典型：尿蝶呤分析；
治疗：典型低苯丙氨酸饮食，对非典型除饮食外还要给予 BH4 和 5-羟色胺、L-DOPA；
免疫和风湿性疾病：
（一）风湿热：
致病菌：溶血性链球菌，II 型变态反应；
临床表现：易累及心脏。
主要表现：舞蹈病；环形红斑；心脏炎；关节炎；皮下结节；
次要表现：血沉增快；C-反应蛋白阳性；PR 间期增长；发热；关节痛。
治疗：首选青霉素；预防复发青霉素服用不得少于 5 年，有心脏炎的患儿延长至 10 年，最好续至 25 岁，有风湿性心脏病者终身预防。
（二）川崎病：粘膜皮肤淋巴结综合征
临床表现：粘膜充血，皮肤红斑，淋巴结肿大，高热找不到原因。累及心脏 1-6 周。冠状动脉损害发生在 2-4 周，心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克，甚至猝死。
治疗：首选静注丙种球蛋白，次选激素和阿司匹林；
感染性疾病：
（一）麻疹：Koplik 斑，耳后最先出疹（发热 3-4 日出疹），疹间皮肤正常，疹出热甚，最常见的并发症：肺炎。
麻疹患儿隔离 5 天，合并肺炎时隔离 10 天；
（二）风疹：题眼：出疹+耳后淋巴结肿大；
（三）幼儿急疹：或称婴儿玫瑰疹，题眼：疹出热退，1 天出齐；
（四）水痘：四世同堂（斑疹、丘疹、水疱疹、结痂疹）最容易好发皮肤感染。
（五）猩红热：疹间无正常皮肤，草莓舌，帕氏线，口周苍白圈；
（六）手足口病：疹子手足口臀，不痛不痒不留疤不结痂，肠道病毒 71 型，柯萨奇 A 组病毒 16 型；
（七）中毒型菌痢：夏秋季 2-7 岁健壮儿童不明原因高热，首选大便培养（福氏志贺菌）；
结核病：4-8 周阳性反应，48-72 小时观察 PPD 结果；
（一）原发性肺结核：
小儿肺结核不仅有低热、盗汗，而且容易出现过敏。
结核性炎症的主要病变特征是：上皮样细胞和朗格汉斯巨细胞。
X 线表现：哑铃状双极影。
（二）结核性脑膜炎：3、4、6、7、12 对脑神经最容易损伤；
确诊：脑脊液找结核杆菌；外观毛玻璃样。糖和氯化物同时下降。糖正常值 2.2-4.4mmol/L，氯化物 117-127mmol/L。
首选治疗：HRPS（INH+RFP+PZA+SM)，2-4 个月强化；
【鉴别诊断】病毒性脑膜炎：糖和氯化物正常；
化脓性脑膜炎：大量白细胞增高；
消化系统疾病：
（一）先天性肥厚性幽门狭窄：
题眼：上腹肿块+呕吐乳汁
（二）先天性巨结肠
题眼：排便延迟+顽固便秘；最常见的并发症：小肠结肠炎。
（三）小儿腹泻病：6 个月-2 岁
最常见的致病菌：轮状病毒；
【小儿补液】
（1）脱水程度：前囟、眼窝、皮肤弹性和尿量，
轻度：稍，尚字样的为轻度；30-50ml（水丢失量）
中度：介于轻度和重度之间；50-100ml；
重度：无尿+有花纹+昏迷；100-120ml；
（2）第一天的补液总量：轻度：90-120ml；中度：120-150ml；重度：150-180ml。
（3）脱水性质：
等渗性：130-150mmol/L，补液张力：1/2 张，2:3:1 液；
低渗性：＜130mmol/L，补液张力：2/3 张,4：3：2 液（糖：盐：碱）；
高渗性：＞150mmol/L；补液张力：1/3 张，2:6:1 液；
重度酸中毒有明显周围循环障碍者应先扩容，20ml/kg 等张含钠液,30-60 分钟内快速输完；
呼吸系统疾病：
细菌肺炎：最常见溶血性链球菌和肺炎球菌；
疱疹性咽峡炎：柯萨奇 A 组病毒；
咽结合膜热：腺病毒 3、7 型；
婴幼儿哮喘诊断：见 3 加 3，见 2 加 2，有效加 2，见 1 加 1；若出现持续干咳，抗生素无效，支气管扩张剂有效，X 线无异常可诊断咳嗽变异型哮喘。
支气管肺炎：婴幼儿肺部出现固定的中细湿啰音，发病机制：缺氧；合并中毒性脑病；首选青霉素 2-3 周。
呼吸道合胞病毒肺炎：最常见的病毒性肺炎；题眼：喘憋+三凹征，为最容易出现传染流行的肺炎；实验室检查：IgG3 和 IgG4 特异抗体 2 种；
腺病毒肺炎：题眼：频咳、剧咳+高热+中毒症状严重；
小儿先天性心脏病：
卵圆孔解剖学上关闭：生后 5-7 个月；
动脉导管解剖学关闭：生后 1 年；
小儿血压：收缩压=（年龄×2）+80mmHg；舒张压=收缩压×2/3，收缩压高于或低于此标准20mmHg 可考虑为高血压或低血压。
（一）房间隔缺损：右房右室大，肺动脉增粗，P2 亢进伴固定分裂（胸骨左缘 2-3 肋间），肺野充血，肺门舞蹈征。
（二）室间隔缺损：右室大（左室血射入右室受到右室的抵抗，久而久之可导致左室大，肌纤维增粗；当右室压力高于左室使右室血射入左室，导致艾森曼格综合征），左房可大，肺动脉增粗，肺动脉凸出，肺野充血，胸骨左缘 3-4 肋间收缩期杂音，治疗：室缺＜3mm，3个月可自然愈合，＞3 个月首选手术。
（三）动脉导管未闭：左室大，左心房可大，胸骨左缘第 2 肋间连续性机器样杂音；治疗：长期应用吲哚美辛。
（四）法洛四联症：自由青紫，有蹲踞现象直接诊断法四；肺动脉段凹陷，靴型心，心尖圆钝上翘。
泌尿系统疾病：
尿量正常婴儿：400-500ml，幼儿：500-600ml，学龄前儿童 600-800ml，学龄儿童：800-1400ml；
急性肾小球肾炎唯一可以自愈的肾炎；
血压正常、肉眼血尿消失可以活动，尿 Addison 计数正常可以参加体育活动，血沉正常可以上学；
单纯性肾病和肾炎型肾病的鉴别：
大量蛋白尿及低蛋白血症为单纯性肾病；大量蛋白尿，出现高血压、氮质血症、低补体血症有任何一项诊断为肾炎性肾病。小儿肾病综合征最突出的临床表现是水肿，最容易栓塞在肾静脉，治疗首选泼尼松；小儿肾病综合征最常见的并发症是感染；
小儿造血（2 分）：胚胎 6 周之前是卵黄囊、中胚叶造血，6 周-6 个月：肝脾造血；6 个月-一辈子：骨髓造血；
学龄前期造血的红骨髓主要位于肋骨、胸骨和颅骨。
贫血：新生儿＜145g/L,1-4 个月＜90g/L,4-6 个月＜100g/L；
缺铁性贫血：匙状甲+异食癖；
巨幼细胞性贫血：虚胖，头发稀疏发黄，少哭，不笑，全身不规则震颤。大细胞性贫血，维生素 B12 缺乏可靠而敏感的指标：尿甲基丙二酸；精神神经系统症状出现首选维生素 B12；肌注维生素 B12 每日 1mg，连续 2 周；没有精神神经系统症状每日 100ug，每周 2-3 次，连用数周；叶酸缺乏的巨幼贫：维生素 C 与叶酸同补；
神经系统症状：
热性惊厥：先发热后惊厥；
化脓性脑膜炎：
2 个月以内常见致病菌：大肠杆菌；
2 个月-12 岁常见致病菌：脑膜炎双球菌和肺炎链球菌；
题眼：寒战高热+头痛、呕吐+脑膜刺激征=化脑
脑脊液：白细胞高，外观米汤样，糖含量显著降低；
最常见的并发症：硬脑膜下积液；化脑患儿经过治疗体温退而复升考虑合并硬脑膜下积液；确诊依靠穿刺，首选颅骨透光试验。
治疗首选三代头孢菌素；
内分泌疾病：1 分
先天性甲减：题眼：傻子+皮肤粗糙；
新生儿筛查：首先 TSH，TSH 有问题继续查 T3 和 T4;
治疗：左旋甲状腺素终生服用；
