【政策】当前医改，各省市县在改什么？

核心提示：这是国家卫计委首次集中省、市、县三级行政单位，纵向总结医改经验。

9月8日，国家卫计委召开新闻发布会，介绍四川省、延安市及河南省中牟县医改情况。2015年4月到5月，国务院先后发布两份医改文件，即“33号文”《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》和“38号文”《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。同时，国务院医改领导小组决定将江苏、安徽、福建、青海省作为首批省级综合医改试点。

从县级、市级公立医院综合改革试点上升到省级综合医改试点，某种程度上就是由点及面的“新医改”的进路和脉络。

国家卫计委体改司副司长姚建红表示，新医改以来，很多经验都来自于基层，成熟于基层。医改应坚持顶层设计和基层探索相结合，中央机关的最重要的任务是把经验上升到国家政策。四川、延安、中牟作为省市县三级代表，在医改地方经验上具有很好的代表性。

省级主攻三医联动

“经过前几年的实践，容易改的任务都已经做了，剩下的往往都是难啃的硬骨头，需要通过省级试点进一步聚焦重点难点问题，加大改革和探索实践的力度，推动制度突破和逐步定型。”国家卫计委体改司副司长姚建红曾表示，省级医改试点有利于突破改革的重点和难点。

据四川省卫计委副主任杜波介绍，四川省内城市大医院“看病难”已经开始缓解。省市级大型医疗机构门（急）诊量较分级诊疗实施前同比降低了8个百分点，出院人次增长幅度降低了7.88个百分点。

此外，基层“守门人”作用在四川已逐渐恢复。目前全省县域内就诊率已达到87.72%。

与病人分流、下沉相对应的，是医疗费用过快上涨得到遏制。目前四川省市大型医院门诊次均费用、县级医疗机构和社区卫生服务中心住院次均费用上涨趋势出现了逆转，分别下降0.17%、0.78%、4.74%。

在费用控制的基础上，四川省新农合医保基金目前运行安全稳定。新农合住院实际补偿比提高0.5个百分点，达到63.5%。

杜波在发布会上称，四川创新了医保制度，阻止“舍近求远、越级就诊”。但就21世纪经济报道对医保制度细节的追问，杜波回答说，目前四川省尚未实现“二保合一”，只在部分城市做了试点，因此对于医保杠杆的使用，四川省尚未成熟，还在等待国务院下一步的部署。

这个细节也透露出了省级综合医改试点的真正难题，即指向医保、医药、医疗的“三医联动”。

姚建红认为，以省为单位高位推进综合改革，有利于更好地完善改革制度框架，加快实现上下联动、内外联动、区域联动，避免形成改革的孤岛和洼地。尽管如此，也并非所有试点省份都能在短时间内攻克联动难题。

11个综合医改试点省份中动静最大的，恰好就是“三医联动”推进较为深入的。以首批试点省份、“三明模式”的原产地福建为例，由省委书记担任医改领导小组组长，建立“三医联动”领导体制，将涉及医改主要工作的卫生计生、医保、药品流通等工作由一位政府领导统一分管，以加强对医改工作的统筹协调。为了强化改革的系统性和联动性，福建要求市县医疗价格调整、医保支付和财政补偿政策“三合一”。

市县改革聚焦公立医院

延安市副市长赵璟介绍，延安市医改的重点在于借助医疗集团推进分级诊疗。中牟县县长潘开名表示，中牟县医改的重点在于加强县域医疗卫生能力的建设，其中既包括县级公立医院，也包括基层医疗机构。

延安市和中牟县将改革焦点放在公立医院，正是众多医改试点市、县的缩影，也是“33号文”与“38号文”对市县医改设计的注脚。

和延安市类似的就有“厦门模式”和“镇江模式”，这些模式的共同点就是选择一家实力雄厚的市属医院为医疗集团的中心，吸纳市县公立医院或者社区医院，建立分级诊疗平台和转诊通道，实现以医生人才、病人资源下沉为主的双向转诊制度。

在延安，这所中心医院就是延安大学附属医院；在厦门，承担类似角色的是厦门大学第一附属医院；在镇江，就是镇江市第一人民医院。

据赵璟介绍，2014年以来，延安大学附属医院累计向分院下派专家90多人次，帮助分院开展新业务73项，指导手术500余例。2015年4家县级分院总门诊人次较上年平均增长了13.3%；分院平均住院日、住院药占比、院外转诊率分别下降了0.4天、5.3%和12.3%。

赵璟表示，大医院患者向基层回流明显。与2014年相比，2015年总的医院门诊人次、出院人次和手术例数分别降低了12.9%、6.52%和10.3%。2016年第一季度门诊人次比上年同期降低了9.8%。

但以公立医院为医改核心的市、县也有其相应的难题。在医院补偿机制尚未完善之时，依托公立医院做分级诊疗，首先要解决的问题是“大医院放得开”。

以医疗集团为抓手的分级诊疗，其思路是将大医院的绩效考核与“资源下沉”相挂钩，但这并未让大医院从根本上回归以“急危重症”生存的本位。

多家大医院院长表示，大医院回归本位，不能仅靠过渡政策，最终还应该依靠医疗服务价格调整，在价格中体现大医院医生和技术的价值，让其真正愿意“放开”。而要实现这一点，仍然需要回到医药、医疗、医保的“三医联动”上。