国内以“医药分业”为目标的医药卫生体制改革正快速系统推进，多年来我国医改的框架设计和改革路径很大部分师法于欧洲。欧洲各国在世界上最早也最为成功地实行了“医药分业”，医保、医院和社会药房各自独立而又密切协同，支撑着国家的医药卫生体系较为良性健康地运行。2016年7月下旬，《中国药店》联合广东省药品零售行业协会和步长制药，考察了德国和荷兰的几家社会药房和医院药房，实地了解了在“医药分业”的体制之下，药房的地位、职能以及运营情况。
社会药房：处方药销售占比80%
德国是欧洲医药分业体制的典型代表。医生作为独立执业者提供门诊服务，医院提供住院治疗服务，社会药房独立作为药品零售商提供药品，医疗保险公司作为第三方进行筹资和支付。患者生病，通常先要到家庭医生处就诊，家庭医生根据病情确定是否需要转诊大医院。医院药房只供给住院病人用药，且不是每家医院都设有药房，只有大医院才开设有医院药房，一般五六家医院共用一个医院药房。然后病人凭检查诊断处方到社会药店买药。
德国不实行医疗定点制度，患者可以选择到任何一家医院看病，并到任何一家药店取药。这样，社会药房显然就在德国的医疗服务体系中起到了关键作用，因此政府也给予了这一行业严格的管制。
在德国，只有具备药剂师资质才可以开办药房，而且一个药剂师最多只能开办三家药房，这还是在2004年之后解禁的，在此之前，一个药剂师只允许开办一家药房。因此，德国社会药房没有连锁之说。尽管如此，触目所及，药房密度仍然很大，据了解，每3300-3800人就有一家药店，竞争相当激烈。
法兰克福机场药店负责人阿诺德先生介绍，通常一家药店的年营业额在220万欧元左右，其中近80%的收入来自处方药的销售，药店的平均毛利率在22%-24%。处方药由政府统一定价，药店不允许随意涨价或降价。
与医院药房90%的药品直接从制药工业采购不同，社会药房由于采购量小，一般是从药品批发商处采购。德国有五大药品批发商，每家药店会与一两个这样的批发商合作，由他们每天分3-5次为各社会药房配货。为减少库存、加快周转、降低成本，社会药房的处方药库存量一般为一个品种一盒，在调配处方时，对于没有的药品，药房会为病人再补订。由于一直是这样的操作方式，病人也已习惯。
在德国，医院药房和社会药房的药品有严格区别。首先在包装上，医院药房药品包装上均有“临床用药包装”字样；二是包装内药品数量的不同，医院药房的包装规格较大。医院药房的药品一般比社会药房便宜，但不允许在社会药房出售。社会药房在互联网上采购药品时，虽然能看到医院药房的药品信息，但没有价格，也无法订购标示“临床用药”的药品。但医院药房可以采购社会药房所用药品。
阿诺德先生介绍，一家社会药房一般有6名员工，包括药店负责人、至少一名药剂师、药品采购保管人员（担任药品的采购、调配和保管工作）、药物技术人员（担任制剂和药检工作）等，其中药剂师负责全面工作，包括调配、制剂、药检、咨询及指导、监督、管理工作，甚至包括与财务、税务等职能部门的联系。
要成为一名药剂师，必须经过大学药学专业4年专业的学习，其间还要有一年多的社会药房、医院药房的实习经历，通过三次国家考试，考试合格后才能成为一名药剂师。据统计，分布在社会药房的药师，占德国从业药师总数的82%以上，社会药房中的药师占所有工作人员总数的1/3以上。
德国药房处方药区域是封闭的独立空间，顾客完全看不到，德国药房除了调剂和咨询外，还配有制剂和药检室，会根据处方为顾客调配一些溶液和外用药膏；非处方药放在柜台内，顾客可见但不能随意接触到，购买药品必须通过药师服务。德国药房允许非药品的销售，日用品、化妆品、妇女用品、小型医疗器械、营养品甚至各种糖果等。网上药店可以销售非处方药品及美妆类产品，处方药不可以在网上销售。
阿诺德先生所在的机场药店由于地理位置的特殊性，美妆类产品的销售占比15%以上，毛利率40%以上，其门店的综合毛利率大概是35%。
医院药房：独立经营，科研和培训能力强
如果说德国的社会药房还是我们所熟悉的领域，那么欧洲的医院药房是怎样的运行状态，则令人格外好奇。7月26日，考察团一行赴荷兰阿姆斯特丹大学医学中心(简称AMC)参观学习。
AMC是荷兰阿姆斯特丹大学的附属医院，也是集临床和科研为一体的荷兰最大的综合性医院，总共有7000雇员，1000多张床位。在这样一个大型医院，几乎看不到病人，整个医院建筑设计现代，墙上多张贴着艺术设计感强烈的装饰画，一楼大厅设有超市、美发店、饰品店、餐厅、面包房、鲜花店、书店等，安静又轻松。相比国内大医院的人满为患，让我们真正见识了医药分业后的医院景象。
因为我们是第一个参观AMC药店的中国团队，受到了热情接待。据介绍，AMC的药房，与医院分属不同的所有者，所有权与经营权都是完全独立。针对住院病人，有一家主药房和两个ICU附近的卫星药房。主药房每年接收25万张处方单，两个卫星药店分别有5.4万和1.9万的处理处方量。还有一部分病人就诊后不用住院，可以直接取药回家，AMC药房有16个柜台接待这样的病人，每年要接待11.5万的处方量，这样的柜台里，也有自费的非处方药和多元化的健康用品销售。据了解，整个医院每年的药品采购金额大概8400万欧元。
AMC药房总共有136名员工，药店经理负责药店的全面管理工作，还有教育培训部门、科研部门、实验室等。
教育培训部门的工作，主要是培训医学和药学专业学生，以及对社会药房和诊所等各级药剂师的培训。在荷兰，要成为医院的药剂师，要接受六年的大学教育，还要接受4年的医院药房的培训，还要有至少在两家药房轮转的经历。
科研是AMC药房很重要的部分，他们研究药物代谢动力学、药理学以及毒副作用，研究临床用药的效果。不管是进来的药，还是独立研发的，药房有自己的检测系统进行质量控制，确保这些药品都是安全的。据介绍，AMC药房的实验室每年有14000个实验数据分析项目，分析用药效果等，把这些数据分析后，每年会有6000条建议提供给临床医生。
多方制衡，有序竞争
德国是现代医疗保险的全球首创者，荷兰医疗体系在连续多年的欧洲健康消费指数评比中，一直保持着前三名。他们的医疗医药体系能有如此有序且可持续的局面，在于先进的制度设计——医疗、药品、保险“三权分立”，政府负责立法和监督包括强制投保，病人完全自主选择，五方各司其职，但又相互制衡，有序竞争。尽管两国近年也遭遇老龄化、医疗健康费用支出过高的挑战，医疗卫生政策也在不断修改，但其制度的基本框架一直没变。
比如德国的医疗保险分为两个层次，国家强制规定的是法定医疗保险，另外一种是私人医疗保险。90%的居民都参加了国家法定医疗保险。但医疗保险的具体操作交由市场化的医疗保险公司进行。保险公司数量众多，市场化竞争，势必积极主动在医药控费和提供服务两方面不遗余力，作为支付方，医疗保险公司对医院和药房的收费进行严密的监督和审查，对于其认为不合理的支出，保险公司有权拒绝支付。
消费者有权自主选择不同的保险机构，也有权自主挑选任何医疗机构和社会药房购药。保险公司通过降低价格、与优质的医疗机构合作来吸引更多的参保客户，医疗机构负责为患者提供医疗服务，社会药房为患者提供药品，他们的利润都来源于保险公司，如果他们提供不了更好的服务，就得不到医保的合同。如此多方制衡，保证了整个医药卫生体系的顺利运行。
作者：成文 来源：中国药店
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