文 | 李青 医疗圈那点事
前几天安徽的一家媒体报道说，《4岁女童深夜挂急诊，只开了4毛7分钱的药治好了病！》，并称开药的医生为良心医生。无独有偶，去年西安的一个医生用4毛钱的药治好了高血压也被媒体大加赞赏。
现在，似乎整个社会的普遍认识是，用低价药治病的医生是良心医生，而用贵重药治病的医生就没有良心了。
事情果真如此吗？我这里有一个低价药治疗高血压的故事。
半个月前，泰达国际心血管医院心内科给我们转过来一个患者，女，63岁。她高血压15年，血压最高200/100mmHg，十几年如一日口服硝苯地平片治疗，每次1片，每日3次。平时高压维持在160-190mmHg，而且起伏不定。
4年前因高血压发生过一次脑梗塞，幸亏被及时送到本县医院治疗，没有遗留后遗症，此后血压还是没有很好控制。1个月前劳累后出现心衰，当地医院考虑为心梗，用药治疗几天后效果不佳而转到心血管医院进一步诊治。
心血管医院原打算行冠脉造影检查，但发现血肌酐217µmol/L，肾功能已经衰竭了，担心造影会加重肾衰而放弃，对症治疗几天后将病人转入我科。
我们详细检查发现，患者轻度贫血，少量蛋白尿。双肾略缩小，双肾动脉轻度狭窄，核素测定肾小球滤过率 (GFR) 47.87ml/min(正常＞90)，已经中度肾衰了。最后诊断：高血压性肾脏病，慢性肾衰竭，CKD3期，肾性贫血等，给降压、保肾、纠正肾性贫血等治疗。
我跟说，她所有的病都是高血压惹的祸，为什么不很好的控制血压。她说，她的村就一个诊所，诊所里就一种降压药，就是她用的硝苯地平片。大夫让她怎么吃，她就怎么吃，从来没有间断过，怎么就控制不好呢。我又问她，为什么不去县医院。她说，她家地处偏僻，去县城坐车也得1个小时，太不方便了。
这个患者一直规律使用降压药，但药物选择的不合适，血压未达标，所以仍然出现了心、脑、肾并发症。可以这样说，她长期使用低价药治疗并没有达到治疗效果。
硝苯地平片（心痛定片）是第一代钙拮抗剂，可以直接扩张血管，起效快，但维持时间短，失效也快，即使每天3次用药，血压也不平稳。
大量的资料证明，长期使用硝苯地平降压，血压控制的不稳定，猝死的发生率也较高。所以，单用硝苯地平长期降压已被禁止使用。
后来，随着医药科技的进步，新的钙拮抗剂相继问世。目前临床上多使用第二代钙拮抗剂硝苯地平控释片（拜新同）以及第三代钙拮抗剂苯磺酸氨氯地平（络活喜）作为主要的降压用药。
这两代药降压效果好，药效长，能平稳的控制血压，而且用药简单，络活喜每天一次用药即可。当然，花费肯定要高一些。
无论是第一代钙拮抗剂，还是第二、第三代，都是最初国外原研，后来中国仿制。比如第一、第二代钙拮抗剂是德国拜耳公司原研的，第三代钙拮抗剂是美国辉瑞公司原研的，我先不说仿制药与原研药的疗效差距，我先说原研药的定价。
1
药价是如何确定的？
我们都知道，原研药（进口药）的价格高，而且越是新药，价格越高。不就是那点药粉制成药片吗，价格怎么会那么高？
药品是科学研究的结晶。每一种新药的研发，都经历了大量的科学实验，而其中的大部分实验是没有成功的，最后成功的实验结果才变成了商品。在药品定价时，所有的科研成本，无论是成功的，还是不成功的，都会摊到这个商品中。
所以，原研药品价格的制定，除了材料成本+人力成本外，还包括科研成本，新药的价格高当然就不难理解了。科研创新是要有收益的，这是价值规律，否则谁还创新。
2
药价低就是好药吗？
新研制的药品，要么疗效提高，要么副作用减少，否则不会被批准上市。总的来说，新药比老药好，这是普遍规律。
几年前，某地的一个卫生官员在一次会上呵斥下属医院的临床医生说，青霉素多好，既有效又便宜，可你们就是不用，你们就喜欢用高级的抗菌素。因为他是卫生官员，所以媒体跟进报道，并引来民众对医生的一片咒骂声。
后来这个官员肺炎住院，治疗前私下暗示院长要给他用好药治疗。且不说这个官员有多么的虚伪，即使他不虚伪想用青霉素，医生也不会给他用，因为药敏试验他的致病菌对青霉素耐药。青霉素耐药了还用青霉素治疗，不但治不好他的肺炎，而且感染还会越来越重。青霉素普遍耐药，是青霉素被淘汰的原因。
从以上的例子你就会发现，是不是好药不能以价格判断，疗效好、副作用少的药才是好药。
3
用低价药就是良心医生？
现在临床上还有许多低价药在广泛使用，比如治疗自身免疫性疾病的糖皮质激素泼尼松（强的松）、降压利尿用的利尿剂氢氯噻嗪片等。因为这些药还有效，医生并没有因药价格低廉而放弃使用。
不过，临床上常见的情况是，面对患者较重的病情，低价药疗效较差，而疗效好的药价格较高，这让医生如何选择？
真正有良心的医生，选择治疗药物时优先考虑的是疗效和安全性，在满足这两个前提条件下，才兼顾治疗费用，但绝对不会以价格作为主要选药标准。应该治好的疾病没有治好，再低廉的花费也是浪费。
4
低价药就一定花费低吗？
再回到我讲的低价药的故事。那个患者一直用低价药控制血压，但血压未达标，最后出现了多个并发症。从成本效益分析，她这几个并发症治疗的花费，远远超过低价药治疗所节省的费用。如果当初用有效的药物控制血压达标，心脑肾并发症发生的几率就会很小，她总的治疗花费肯定会更少。
因硝苯地平价格低廉，我国绝大部分省份以减轻患者经济负担为由推广这个药物在农村应用。结果如何？据最新的流行病学调查，我国农村居民心脑血管疾病的患病率和死亡率都要高于城镇居民。
尽管有这样那样的原因，但不可否认，农村缺医少药是主要原因。农村缺什么药？缺的就是效果好的药。
还有另一种低价药。比如德国原研生产的一种降压药美卡素（替米沙坦）每片80mg，而我国仿制的替米沙坦片每片40mg。仿制药既没有科研成本，原料又减半，价格当然较低。
对普通的患者而言，哪知道80mg和40mg之别，只知道医生让每天服一片，就每天服一片，可疗效能一样吗？我敢肯定的说，就算是两片仿制药一起服用，疗效也不如一片原研药，其中的滋味慢慢品尝就知道了。
许多人误认为，只要是一片药，效价就是一样的。既然效价相同，用价格高的药当然就是吃亏了。所以，医生用低价药，患者说医生有良心，医生用贵重药，患者说医生没有良心。其实，一种药的好坏，很难用单用价格去衡量。
低价药是好是坏，没有统一的评价体系。疾病的诊疗指南规范了部分用药，但并没有涵盖所有的药物，在用药选择上，临床医生仍居主导地位。而当病人患病后不知道如何用药时，最好的办法还是相信靠谱的医生。
如果病人总是用世俗的、猥琐的心理去想象医生，认为医生用好药是骗自己的钱而不接受治疗，那吃亏的还是病人自己。
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