产科出血：胎盘植入成为主要祸首
在美国及世界范围内，产科出血都是导致孕产妇死亡的首要原因，一般认为产后宫缩乏力最为常见。然而近年来在发达国家中，胎盘异常已超过宫缩乏力成为导致子宫切除的主要因素。由于产后出血的病理因素多种多样，标准的大量输血指南也受到质疑。近期美国 ANTONIO SAAD 博士回顾了关于胎盘植入的诊断和治疗方法并将其发表在 Clinical Obstetrics and Gynecology 上，同时讨论了关于产科出血的最新研究进展。一般情况下，胎盘植入由经验丰富的超声科医生通过超声诊断，后者具有很好的灵敏度（77%-87%）和特异度（96%-98%），阴性预测值 98%。超声影像为胎盘后区域缺乏正常的低回声区，子宫肌层有血管浸润且血流丰富，胎盘缺损呈典型的“虫蛀状”或“奶酪状”影像，其诊断胎盘植入灵敏度 79%，阳性预测值为 92%。对疑有胎盘植入者，MRI 对胎盘绒毛浸润深度特别是子宫后壁胎盘的评估很重要，同时可以对邻近器官的受累情况有更好的判断。MRI T2 加权影像出现子宫下段膨出，胎盘区域回声不均匀，胎盘内条状高信号时高度怀疑为胎盘植入。超声和 MRI 诊断胎盘植入的精确度相似。MRI 可以通过使用造影剂 Gd 增强胎盘外部信号从而提高诊断准确性，然而其对胎儿的影响现在还不确定。因此，在孕期只有充分评估其风险效益比后才可使用。为了保证最佳的护理，怀疑胎盘植入或者有围产期大出血的高风险病人应当住进三级医疗中心，配置多学科专家团队，包括母胎医学、泌尿科、血管外科、介入放射科、输血科和新生儿科，这样才可能有效降低孕产妇的死亡率。前置胎盘不伴有胎盘植入的孕妇不需要对胎儿生长情况进行连续的超声检查监测，因为单独的前置胎盘目前还没有发现与胎儿生长受限有关。然而，可疑的或者已经证实存在的胎盘植入，建议连续每 3-4 周进行一次的超声检查来评估胎儿生长情况和胎盘浸润深度。对可疑胎盘植入或者有围产期大出血高风险孕妇，需要保证分娩前有较好的血红蛋白值。通常需要口服补充铁剂和叶酸，静脉补铁以及促红素的应用也可以在适当的时候应用。对稀有血型或对罕见抗体异源免疫的患者可以术前自体献血，但对其获益大小目前还不肯定。社会母胎医学会推荐前置胎盘孕妇在 36-37 周分娩，不推荐进行胎儿肺功能的检测，认为其没有附加的益处。对可疑胎盘植入孕妇推荐分娩时间在 34-37 周，具体情况应根据患者的孕产史，孕期并发症和早产以及阴道出血的风险决定的。腰麻会阻断交感神经，破坏患者血管收缩能力并增加体循环阻力，在急性失血情况下容易使患者血容量过低；而连续的硬膜外麻醉对胎盘植入的患者是安全并且合适的；在紧急的大出血情况下，普通的全麻更适合。对血红蛋白>10 g/dL，没有心血管疾病的患者，即使有足量的补液，同样有输血的必要性。可以术前收集 500-1000 ml 患者自身的血液，先以胶体液 (1:1) 或晶体液 (3:1) 维持血容量，术后出血控制后，再给病人输入先前收集的血液。另一种方法是回收式自体输血，通过收集和过滤术中失血，分离出组织因子、甲胎蛋白、血小板和促凝血因子，收集的血液在 HCT>55% 后为病人输入。Rh 阴性血患者需要进行 Kleihauer-Betke 染色和适当的抗免疫球蛋白 D 处理来预防同种异体免疫。此外，在产科 400 例患者中发现没有证据表明使用这种方法会增加羊水栓塞的风险。另外一种治疗产科出血常用的是重组活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa)。在血友病和凝血因子障碍患者中应用 rFⅦa 已经被批准，而在创伤、心血管外科、产科出血中，rFⅦa 还是非适应症型用药，只在大量输血时使用。rFⅦa 并不是治疗大出血一线药物, 只用于手术出血被控制后, 与其他血液制品合用，需要给药前提条件：血小板 >50000 /mm3，纤维蛋白原 >50-100 mg/dL，体温 >32℃，pH>7.2 和正常血钙浓度。多个非产科随机对照试验指出 rFⅦa 可以用来控制出血, 但不可以提高生存率。rFⅦa 的最佳剂量还不明确, 尤其是在怀孕期间，但绝大多数报道中在产科出血使用剂量是 40-90 mg/kg。急性凝血障碍仍然是临床大出血一个主要的并发症，最常见的是继发性稀释性凝血障碍。血容量的恢复主要是基于大量晶体液、胶体液和浓缩红细胞，使用新鲜冷冻血浆 (FFP)，冷沉淀，血小板来改善低纤维蛋白原(<100mg> 正常值 1.5 倍)和血小板减少症(plt< 50000/mm3)。然而，证据表明早期大量的晶体液复苏可能使出血情况恶化，这是由于血管内静水压增加，破坏新鲜的凝块的形成，增强纤溶的途径导致的。在早期凝血机制上，早期使用凝血因子和控制纤溶状态是有益的。为了限制早期晶体液和浓缩红细胞的大量的使用，近期非产科文献指出输注浓缩红细胞、血小板和 FFP 尽可能接近 1:1:1 的比例。在一些回顾性研究中，这样使死亡率降低 15%-62%。然而，这些研究不包括孕妇，受生存偏倚限制。在美国，为了应对大量的产科出血，许多中心都采纳了大量输血指南，高血小板：FFP：PRBC 比率和早期使用 rFⅦa。当患者预期在 2 小时内血容量需要更换 50%，或患者在短时间内输注了 4U 浓缩红细胞后持续出血不止者，我们即启用这一输血指南。大出血的病人产后会有高血栓性疾病风险，机械深静脉血栓预防措施应该在手术时及术后持续使用，药物预防应该在医生判定安全，出血风险最小的情况下开始使用。另外，腹腔间隔室综合征（ACS）可能发生于补液后第三间隙液体潴留和内皮损伤之后，导致腹腔内压力上升，腹腔和腹膜后血管受压，心脏前负荷降低，心输血量和血压下降，临床上表现出少尿，术后低血压进行性加重。如果怀疑有腹腔内压力增高，需要测量膀胱内压力，检测腹腔内压力。ACS 的诊断包括膀胱内压力 >20mmHg 和至少一个器官功能障碍。此类患者需要限制液体量，胃肠减压，但是大多数最后都要通过手术减压。产科出血依旧是女性发病率和死亡率的最主要因素，而胎盘植入是其主要因素，最易导致剖宫产。在发达国家，早期诊断以及将患者转入多学科治疗的三级医院，可以提高孕产妇和胎儿结局。多种方法可用于此类病人的管理，如及时补充血容量、自体回收输血、有效止血等，另外处理中应遵循大量输血指南。
}
