作者：王虎峰
中国人民人学医改研究中心主任、公共管理学院教授，国务院医改专家咨询委员会委员
“分级诊疗”一词在行业内耳熟能详，但迄今为止依然有很多学者并不承认有分级诊疗这个概念，其实分级诊疗确实源于中国，国际上并没有这种概念。在国外，学术上常讲连续性医疗和整合式医疗，但由于中国的影响力，在中国提出分级诊疗之后，世界医生组织才开始使用分级诊疗这个概念。世界卫生组织也向国家卫计委肯定过中国分级诊疗的影响力，但从国际角度来看，全世界没有中国的这种国情，像中国这样上下联动的分级治疗确实没有先例。
发达国家都对我们的医疗领域进行过质疑，就医过程要对患者进行有效管理，患者去哪里看病要有规律的，不能病急乱投医，可是中国看病的路上没有红绿灯，如果有钱想去哪儿就去哪儿，这在国外是不可想象的。这种情况就像我们到一个城市，城市道路很多车却没有一个红绿灯，其实就医也是一个道理。其次是连续性的服务，从国际上看比较好的医疗体制，都有基层医疗机构或者家庭医生，因此我们认为所谓的分级诊疗也就是建立有管理的连续性服务，当然建立这个有管理的连续性服务需要一系列的政策、配套的支持，就是分级诊疗。
2014年分级诊疗被突然提速，因为2014年的统计年鉴上反映了2013年全国三级综合医院平均病床使用率达到了103%，也就是说全国统计住院人数从使用率角度远远大于病床的床数，三级医院加床为常态，人满为患。这是非常不正常的，我们基层的患者宣布涌向了大医院，背后是大医院的人才、资金、技术全部挤向三甲医院，但这是不可持续的。所以从2014年、2015年加大了分级诊疗力度。2016年开始分级诊疗又成为医改的首要任务，分级诊疗统领全局。
2013年某省医保收不抵支，率先实行分级诊疗，也受到了很多不同的质疑，接下来通过在连续的几年时间里不断地调整和完善政策，从最初全省统一一刀切必须实行分级诊疗，一直到2015年之后开始实行按病种分级诊疗，就是每个县根据自己的医疗水平和能力确定若干病种，比如说该县能看到99种病，那么这99种就按分级诊疗来管理、要求、考核，至于其他病种就不要求做分级诊疗。由于该地域差距比较大，中心城市和牧区医疗差异水平比较大，利用一刀切的办法很难全部适应，经过改革就有了很强的适应性，这是宝贵的经验。
要把病人送到基层去，不能用强制的办法，那就要提升基层的服务能力。为了配合分级诊疗，支付标准要动态调整，最后是药品的供应保障能力，强化供应保障和配送，使药品配送率达到97%以上。
分级诊疗意味着很多病人在基层诊疗，药品是医生的工具，如果药配不到位，就会有更多的问题。所以从发展角度来说医药产业要找到自己的定位，要适应改革相，自身也就转型、成长了。
分级诊疗应该从慢病开始，用激励的办法，而不是强制的办法推。举个例子，很多病人要找大专家来看病，专家开方抓药，几年后患者回来了，其糖尿病并发症很严重，专家经诊治，发现几年前的药方还在用。专家只能明确诊断，给出一个治疗方案，但平时的检查、监测、指导，都需要有人做，所以大专家要和基层的结合。
一个社区主任表示，他们做分级诊疗连房地产公司都会去，因为他们关注未来的医养结合如何和房地产结合，实际上真正的分级诊就是整个医疗服务体系布局的调整，整个患者流、资金流、政策流的重新集聚、重新洗牌，很多人已经看到这个苗头。现在很多地方都在精细化管理，在基层成立三支团队，每个团队里边大一点的专科医生，有社区的全科医生，还有健康管理司，就是专门开发这样一个职位，有护士，包括去基层系统的人员，还有一些医生返聘，专门考试，考试完了以后发证上岗，专门做慢病患者的日常管理。
慢性病患者管理可以做到大家经常去的一些社区，所有看病的都管，有问题随时上门。有个实例，在一个地方很多的护士都有签约家门服务对象的钥匙，很多老百姓把家里的钥匙交给他，方便他经常到家里来上门服务。这个分级诊疗在当地之前不是想上门服务，因为敲不开门，老百姓不相信他，讽刺、挖苦，甚至骂他们，于是他们找街道、社区，想办法找熟人领进门来做工作，现在街道、社区有问题了，有上访解决不了的，请全科医生出马，因为全科医生把居民照顾好了，大家都信任。
有一种双总监制度，第一个总监就是每一个大医院的专家对应下面的社区，负责看疑难杂症，技术指导。负责业务管理，比如说这个社区有一个病人想去看专家，挂不上号，这个医院派下来的总监帮你联系，他负责联系好，所以这总监发挥了上传下达的调动作用。还有一个总监负责疾控中心，以前疾控中心主要做预防宣传，现在直接派一个总监到社区来指导他们开展预防工作，所以这个事情做的非常实，还有最重要的用药的问题，某市没有用任何强制措施，到今天为止老百姓很多人都跑到基层去了，特别是他们做的高血压和糖尿病，很多大医院的门诊越来越少，门诊有的关，有的调，不在需要了。因为，第一慢病在基层可以拿两个月的药，以高血压和糖尿病为例，以后这些药不能到三级医院去拿了。第二，预约挂号，老百姓愿意先到基层，因为要想市场上最好的专家，如果到社区来，社区就能优先约到最好的专家，如果自己去挂，不管任何渠道，最多是提前7天，社区是提前10天，当然大家就愿意来了，这在“十三五”期间对整个病人的流向，包括医疗的使用都有很大的影响，
在分级诊疗方面，小病在社区，大病进医院，康复回社区，健康进家庭。不需要大医院治的，把专家派到基层来，这里病床很多是闲着的，专家和基层联合一起做，同时给全科医生人头费。经试验，患者满意度比医院高，疾病的控制率也越来越高。另外，未来医保支付肯定是在社区这块加大家庭病床、加大年度签约服务、加大按人头付费，这是改革的方向。再加上医保支付，要投入大量的资金放在这个地方，未来这又是一个新的增长点，资金要往这个地方聚集的。结果就会是接近70%的人员是在基层看病，发达国家以英国为例，80%的医疗服务全部在基层解决。
随着分级诊疗的推行，“十三五”规划出来以后要100%全部推行，在这种情况下我们有理由说未来的常见病，特别是慢性病，基本都要在基层解决。随之的组织管理、服务模式也会发生变化，所以对配送、服务还有信息化的支撑也都提出了很高的要求。
（本文整理自王虎峰在第16届中国药店高峰论坛的演讲，未经本人审阅）
来源：中国药店 整理：国裕医药在线
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