北京大学政府管理学院教授 顾昕
如果说新医改对于老百姓来说基本“无感”、“无语”的话，对于医药领域诸多利益相关者来说，则是大有感觉，也大有话题。源源不断出台的行政管控措施，让业界五味杂陈，既有痛感和泪奔，也有热点和新机。
2016年最具震动效应的行政管控措施，非药品两票制莫属。
所谓“两票制”，顾名思义，是指药品从制药企业卖到经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票。以后，从理论上说，政府相关部门应该对进入医院的每一种药品的流通环节都进行管控，即“点发票”。
比两票制更严格的管控是“一票制”，即医疗机构的药品采购只能有一张来自制药企业的发票。至于药品配送，制药企业向配送商支付物流费用即可，与医疗机构无关。一票制正在浙江实施，在医药商业界引发巨震。
难撼虚高药价
两票制的实施，缘由自然是政府对药品流通环节过多施加重手，以期压低虚高的药价，舒缓民众对新医改无感、无奈的怨气和戾气。但压低药价的政策目标能否实现，在短期甚至中期内并不乐观。药价虚高的根源，其实并不在流通环节过多，而在于政府医疗服务价格的行政管制。药品流通环节过多，只不过是行政定价制度的一个结果而已。
政府对医疗服务实施的行政定价制度，一来造成价格永远定不准，大宗医疗服务项目的价格偏低甚至畸低的现象；二来计划赶不上变化，2006年前后制定的价格，例如日7-12元的一级护理收费标准等，今天依然管控着医院。
许多政府官员，对于情况汇报也好，学术研讨也罢，绝不愿意多听几句话。在他们的耳朵里，基本上只回荡着三句话：第一，医疗的主要问题是过度医疗，尤其是多开药、开贵药；第二，药价虚高是看病贵的肇因；第三，药价虚高的源头是流通环节过多。
于是，在他们看来，只要把药品经销商从N多变成一家，甚至没有经销商，让制药企业直销，药价自然就会降下来。殊不知，这是典型的头痛医头脚痛医脚。假如药价真如他们所愿降下来，而医疗服务行政调价又不能让大宗医疗服务项目的价格涨上去，医院的运营必将困顿。
因此，诸如两票制之类的行政性措施，并不能达成降低药价的政策目标。但政府管制常常带来其他后果，这一点举世皆然，两票制也必将如此。
首先，制药企业（简称“药企”）的营销策略将发生一定的转型。以往，药企有两种营销策略，即高开和低开。高开是指尽量抬高出厂价，然后通过独家经销商向终端推销。这种模式常为大型药企所用，包括外资药业。低开是指以低的出厂价将药品销售给大包商，然后再层层转包，最后进入终端。在城市终端活跃的经销商就是医药代表；而在农村，向基层小型医疗机构配送药品的人被称为“药虫子”。低开模式常为中小型药企所用，它们要么无力自家聘用营销人员，要么无力谈成独家代理。
在两票制实施之后，低开模式受到最大冲击，被迫要向高开模式转型。除非医保支付制度改革产生效果，医保机构对医疗机构实行“打包付费”，医疗机构超支自理，结余归己，否则医疗机构缺乏低价采购药品的积极性。药品价格真降，药厂固然难受，其实医院更加困难。
在医保支付制度改革尚未成功，且政府对医疗服务的行政调价难以指望的情况下，两票制不可能实质性地撼动虚高药价。各类医疗机构，尤其是非三甲类公立医院，依然要通过多开药、开贵药来获取必要的运营收入。即便政府对公立医院实施药品零差率政策，也不能改变这一局面。药品零差率政策只能让公立医院丧失明的药品收入，徒增院长的管理困难，却无法遏制医院获取虚高药价下的药品收入。
将引发医药商业大洗牌
虚高药价下的药品暗收入，原本是以“吃回扣”的方式流向医院、医生。而“回扣”所需现金，必须通过各类医药商业公司的“倒票”提取出来，这就是医药流通环节过多的真相。在全民诟病药品回扣和政府打击医药商业贿赂的大背景下，“吃回扣”成为违法缺德之事。于是，各种“回扣合法化”的路子就应运而生。
最简单的，就是医药企业给医院做慈善，“无偿”提供设备，“赞助”学术会议，“帮扶”医生充电，等等。稍复杂的是医院开设医药公司，按市场批发价购入药品，然后再以“虚高”中标价向自己的医院“供货”，差价带来的收入成为“医药公司”利润，分给医院的医务人员。
更时髦的做法，是医院将药房设施和药事服务外包给医药商业企业。这种“中国式外包”，发包方不仅不给承包方一分钱，反而还从后者那里获取收入（基本上占药品供应额的25%-30%）。至于医药商业企业以何种会计名义给医院供款，群众的智慧是无穷的。
当然，最高大上的做法，是政府主导的“二次议价”，实施“供应链管理”。这在闵行、芜湖、蚌埠、三明等地实施。基本做法是，各地在省级药品中标价之下侃出25%上下的空间，并进行集中采购；医院按照中标价加价或不加价（取决于零差率政策实施与否）销售。药品采购价与中标价之间差价所带来的收入，在三明模式中，成为医院年薪制的财源。
两票制实施后，主营业务为“倒票”的上千家医药商业企业将关门倒闭，医药商业领域的并购重组浪潮正风起云涌。机构重组是一回事，更为重要的是商业模式的转型。一种在国外流行多年、经过商学院教师们传入中国的商业模式——外包营销组织（Contract Sales Organization，CSO）——正成为热潮，成为众多医药商业企业救亡图存的灵丹妙药。
无论如何，医药商业企业从其下游客户医院那里是无法获得净收入的，其净收入要从上游企业（即药厂）那里获取，因此其业务——无论是名目上的还是实质性的——不能局限于狭窄的药品经销。于是，中国式CSO企业，常常以医药咨询、医药物流、医药信息管理等名目出现，而那些能将多种业务融为一炉的大中型企业，将在CSO救亡图存般的医药市场上占据重要地位。
更为重要的是，中国式CSO企业在面向医药终端尤其是公立医院的时候，绝不能再自限于配送商、医药代表、药虫子的角色。归根结底，公司的业务方向，是把从制药企业那里获取的收益，设法转移给医院。至于如何转移，尽管有不少办法，但终究是较为困难的。
于是，一种综合性医疗服务的商业模式极有可能成为新兴的大潮。医院可以将医疗服务核心之外的业务，诸如药房运营与管理、耗材器械采购与管理、信息管理、融资管理、物流管理、后勤管理、技术开放服务、学术支持服务等，都外包出去。这样，在制药企业和医疗机构之间链接的，就不仅仅是CSO，而是一个综合性的医院服务企业。
医院把这些服务外包，一般并不向提供这些服务的企业支付外包费，反而还需要从综合性医疗服务公司那里获取一定的收益。如何做到这一点，很简单，让医院技术入股，成为新公司的股东即可。
撼动政府部门和公立医院的管理
尽管政府部门以及很多持政府主导型发展模式的学者都声称，公立医院不是改医院，而是改政府，但在政府实施的多项“药改”政策下，需要大改特改的恰恰不是政府，而是医院。2016年各地政府强力推进的两票制，也是一样。
当然，平心而论，两票制的实施需要政府的大力施为。相关政府机构多了三件事情。其一，监管者需要盯着制药企业、商业企业和公立医院，查看发票的数量；其二，政府部门会替公立医院遴选若干家商业企业负责药品配送；其三，政府主导的“二次议价”必将出台。政府官员成为劳苦大众利益的代言人，同药企展开谈判，然后还要将侃下来的药品收益转化为公立医院医务人员的年薪。
与政府撼动自己的公共管理相比，再行政化之举对公立医院的管理有更大、更广的撼动作用。不可否认，在政府对医疗服务实施行政定价制度，而且大宗医疗服务项目的价格偏低甚至畸低的情况下，公立医院根本无法从医疗服务提供中获取应有的足够收益。于是，无奈的选择就是过度医疗，而最简单、最便利、最普遍的方式就是多开药、开贵药。由此，医疗服务不仅不值钱，而且医务人员与公立医院的公众形象也下落，尽管百姓看病治病还是离不开公立医院。
由于政府对公立医院药品销售的加价率进行管制，在药品零差率的新政下，公立医院，药品的进货价等于销售价，而进货价必须执行省级政府主持的药品集中招标确定的中标价。在多重价格管制的情况下，药价虚高无法撼动，只有在药价虚高的情况下，公立医院才能维持运营。
药价虚高之弊尽人皆知，而政府自然也必须顺应民意除之而后快。零差率实施之后，公立医院药品销售的合法收入（15%）没有了，而虚高中标价下面的获益空间也因两票制的实施和严打商业贿赂而被堵死了。那么，公立医院如何运营？
一个招数是调整医疗服务价格，说白了，给大宗医疗服务项目涨价。这还是需要政府的行政力量施为，公立医院是无能为力的。但行政力量并非法力无边，涨价的事情必须缓步慢行，重庆市就在2015年初为此吃了不少苦头。
对公立医院来说，唯一的办法恐怕是将医院的非核心服务项目都外包出去。目前，将药房运行和药事服务外包，已在不少地方（例如浙江）盛行。之后，还需要将其他服务外包出去。作为发包方的公立医院，不仅不能给承包公司支付外包费，还要设法获取后者的干股而取得分红；而承包公司为公立医院提供全方位的综合性服务，其收入来源却只能来自药品、耗材、器械的供应链。
无论如何，以供应链管理为主营业务、以医院为客户的综合医院服务业必将兴起。中国服务业又有了新的增长点，万千医药界人士有了新的创业点，无数投资人有了新的投资热点。至于公立医院的改革能否走上健康发展之路，则还需要且行且观察。
