孟晓萍 长春中医药大学附属医院 胡大一 北京大学人民医院
（为医者:严谨实践）
主旋律是一部音乐作品或乐章的旋律主题，如果我们把中国血脂指南看作是一部作品那它的主旋律是什么呢？我们认为：收集中国数据，分析中国的证据，坚持中国的剂量，服务好中国的患者，就是中国血脂指南的主旋律。
2016年中国成人血脂指南[1]在参考国际血脂指南的基础上，坚持科学原则，立足于中国流行病学资料，和近年中国积累的国际、国内随机研究的证据，积极寻求学术创新与在临床实践中体现中国特色。
首先高度强调生活方式的干预在血脂异常防治中的基石地位，把生活方式干预作为患者最基础的调脂治疗手段。生活方式改变是治疗的基础，联合应用药物是治疗的手段，两者相辅相成才能相得益彰。
其次，指南又提出血脂异常管理的核心干预靶点是LDL-C， LDL-C达标最重要。指南肯定了胆固醇是动脉粥样硬化发病的主要机制的理论，强调了降低LDL-C是抗动脉粥样硬化的治疗核心。降脂需要靶目标值，靶目标可使个体化治疗更明确；有助于医患更好沟通；有助于患者自我管理，从而提高治疗依从性。
第三，指南提出，中等剂量适合我国大多数患者，包括ACS和PCI的患者，如果用他汀治疗不能使血脂达标，可联合依折麦布或/与其他降脂药物。这为临床医生在降脂治疗中拓宽了思路和更为灵活试用的途径。
另外指南还根据CHILLAS[2]等研究的证据，明确ACS患者应用大剂量他汀无更多获益。目前缺少硬终点高质量随机对照试验证据支持在这些患者PCI术前早期使用负荷高剂量他汀，亚洲与我国的研究结果显示PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量[6、7]，不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量他汀HPS2-THRIVE[5]研究显示中国人对同等剂量他汀耐受性明显比欧洲人差[3]。
中等强度的他汀药物作为中国血脂异常人群的常用剂量，是指南根据中国证据建议的。证据显示，中等强度他汀可使我国3/4患者LDL-C达标。这已明确为临床医生指出降脂的基本原则，实际上，在临床工作中，用中小剂量他汀治疗高血脂的患者已被广大临床医生认同。并看到用药安全，LDL-C达标率高和患者获益。
但最近欧洲指南推出了即使极高危的患者血脂基线水平不高也要在基线水平上降50%。在医学界引起不同反响，大多数临床医生不赞同。如果按照欧洲指南的的这个观点，那我们又如何理解指南提出的目标值呢？如果将高危与极高危的患者的LDL-C降至<1.8mmol/L，我国大多数患者仅需中小强度的他汀剂量。如果强调将LDL-C从基线水平下降50%，那只有采用阿托伐他汀80mg或对等强度的瑞舒伐他汀剂量，因为他汀降LDL-C的基本效果是中等强度获取的，倍增剂量，降LDL-C的效果仅增加6%。而他汀的所有不良反应均与剂量增大相关，中国患者极少可能耐受阿托伐他汀80mg的剂量。
我们理解多个权威血脂指南提出的目标值的意义是：根据不同的危险分层，因此我们追求的是目标值的强化，而不是剂量的强化。所有的强化降脂的试验都是对比把LDL-C降至不同的水平，从未见过降脂幅度的对比试验。如果按照欧洲指南的观点[4]，极高危的患者血脂基线水平不高也要降50%。举例说:一个极高危的患者的LDL-C是1.8mmol/L要降到0.9mmol/L才达到标准。这既无证据也不切合临床实际，更不尊重科学。
目前没用证据显示LDL-C越低越好，也没有证据说明LDL-C<1.7mmol/L 给极高危险组的患者带来更多获益。但毫无疑问，已有足够证据证实:大多数心血管疾病高危患者接受至少中等剂量他汀类药物治疗有益，即使他们的基础LDL-C水平较低。
综上所述：我们对推荐使用中、小他汀类药物来防治中国的ASCVD患者无可争议。我们没有理由用大剂量他汀治疗中国的患者，更不应该对ACS和PCI的患者突击使用阿托伐他汀80mg的序贯疗法。
国际研究显示: ACS早期强化降脂治疗并无显著获益。国内CHILLAS研究也显示：强化他汀治疗未能明显降低主要终点事件。中国的血脂和STEMI新指南一致不建议在中国ACS与PCI患者突击使用大剂量的强度他汀。
中国患者的平均 TC 和 LDL-C 水平较欧洲患者低。中国患者在服用他汀肝酶增高、肌疼、肌病和新发糖尿病不良反应发生率明显高于欧洲患者。
HPS2-THRIVE研究结果提示：中国患者达到同样LDL-C 目标所需他汀剂量偏低，中国人对同等剂量他汀的耐受性较差。这可能与基因多态性影响中国人群对他汀的体内代谢有关。因为各种他汀的代谢及转运均依赖多种代谢酶及转运蛋白，他汀依赖的代谢酶及转运蛋白基因多态性存在明显的种族差异。一些CYP3A及药物转运蛋白基因多态性影响中国人群对他汀降脂反应。
由于遗传学差异，我国人群应用他汀治疗的疗效、安全性、耐受性与欧美人群有所不同。正如该指南所述，亚裔人群选择强效他汀治疗应更加谨慎。盲目追求高强度、大剂量他汀治疗将降低获益--风险比。2013ACC/AHAASCVD指南对于他汀安全性推荐部分明确指出亚裔患者在使用高强度他汀时可能需慎重考虑，可能也会影响他们起始他汀治疗的强度选择。不同种族所需要或可耐受的剂量不同这一事实已有充分证据。
不同种族间他汀药物剂量差异反映出普遍真理，必须在各国实践相结合这一正确的发展之路我们要认真学习、继承和发扬我国的治疗心血管防控事业几代人铸就的光荣传统，坚持实践，严谨治学，以科学的态度和实事求是的作风指导我们的临床工作。
最后我们要呼吁广大的临床医生要在落实推广中国血脂指南的工作中，用最美的音符共同奏响降脂达标坚持他汀中国剂量的主旋律。
（为师者：严谨治学）
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参考文献：
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3、 Cannon CP,Braunwald E, CH, et al .Intensive versus moderate lipid
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4、 ZhaoSP,Wang Y,Mu Y,et al.Prevalence of dyslipidaemia in patients
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5、 HPS2-THRIVE Collaborative Group.HPS2-THRIVE randomized
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6、 Y, Zhu J, Ge J, et al. Preloading with atorvastatin before percutaneous coronary
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