狼疮妊娠管理手册

1、不适宜怀孕者：

（1）发病前2年的患者；

（2）病情不稳定、有抗磷脂综合征、肾病综合征、有高凝倾向或血栓形成史的患者；

（3）非稳定期或未获长期稳定者；

（4）狼疮肾炎者；

（5）严重肺动脉高压。肺动脉收缩压大于50mmHG;

（6）严重限制性肺病。用力肺活量小于1L；

（7）严重心衰；

（8）即使治疗，仍有严重先兆子痫或HELLP综合征（以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点的妊娠期高血压严重并发症）。

以上提到的患者若仅采用自然避孕（体外射精和推算安全期）或屏障避孕是不够的。可遵医嘱，选择避孕药或者宫内避孕。

2、怀孕前评估与指导：

（1）狼疮患者怀孕是有高风险的，所有患者都应在医生告知下，清楚认识到可能发生的风险：病情复发、妊娠并发症高发、产科不良后果增高和新生儿狼疮。

（2）患者应在备孕前咨询大夫，评估母亲和胎儿风险及调整药物，做相关检查。至少在疾病得到很好的控制6个月后怀孕。

3、怀孕前检测:

ANA, 抗ds-DNA,抗SSA和SSB抗体,狼疮抗凝物,C3,C4,CH50,血电解质,肝功能,血尿常规, 肌酐清除率,24h总蛋白和钙, 如有血小板降低,查抗血小板抗体、抗磷脂抗体和抗病毒抗体。必要时骨髓穿刺活检。应评估甲状腺功能，狼疮合并甲状腺功能减退与不良预后相关。

4、怀孕时机:

无重要脏器受累(Cr<2mg/dl,尿蛋白<0.5g/d)、病情已控制1～3年以上(至少半年)、激素量较小(如泼尼松<15mg/d)和未用免疫抑制剂。泼尼松≥20mg/d可增加子痫和妊娠糖尿病风险。

5、孕期注意事项：

狼疮患者怀孕头3个月易流产,应坚持服用药物，避免外伤和创伤。妊娠后3个月和分娩后易使病情加重(约占50%),应密切监测病情。

6、孕期用药：

（1）免疫抑制剂：最好不用免疫抑制剂如环磷酰胺和霉芬酸酯,必要者可选环孢素、他克莫斯和硫唑嘌呤<2mg/(kg.d),使用前最好测提示药物毒性相关的基因检测。

（2）非甾体抗炎药：孕6个月内是安全的，但有报道孕期的前3个月使用，有先天畸形的高风险，孕20周后用可导致胎儿肾功能不全，因此孕早期使用也要谨慎。孕32周后使用可发生胎儿动脉导管早闭，风险增高15倍，故避免使用。COX-2抑制剂无太多数据，所以孕期避免用。

（3）激素：应限制在低剂量使用，高剂量可导致孕妇高血糖、高血压、先兆子痫和胎膜早破。但在疾病活动期，也可以短期冲击治疗。长期大量用激素的孕妇在分娩时也 要增大剂量。反复使用倍他米松和地塞米松，可能与小孩今后的神经心理发育不全有关，避免使用（治疗心脏传到阻滞除外）。对于胎儿肺发育不全者，推荐用一个 疗程。

（4）抗疟药羟氯喹：可降低疾病复发、先天性心脏传导阻滞和新生儿狼疮综合征风险，推荐在整个孕期使用。

（5）钙的补充：所有狼疮孕妇应常规补充，尤其是用激素和肝素患者。维生素D不足与孕期糖尿病、先兆子痫和胎儿小于孕周的发病率正相关，但孕期补充维生素D并不是明显降低发生率。尽管指南说法不一，高风险孕妇补充维生素D是安全的做法。双膦酸盐在孕前6-12个月停药。

7、狼疮孕妇随访:

（1）孕前20周每4~6周随访1次,孕20~28周每2周1次,孕28周后每周1次,随访病情变化、体检、血常规、血生化、尿常规、抗ds-DNA抗体、补体 C3和C4、CH50、尿酸和抗心磷脂抗体等。补体降低、抗ds-DNA抗体和CRP增高提示早产风险增高,血尿酸水平增高有助于鉴别先兆子痫和狼疮肾 炎。

（2）密切监测血压和尿蛋白,一旦异常,需要鉴别是狼疮肾炎还是先兆子痫。提示狼疮肾炎的指证包括：全身性狼疮活动，活性性尿沉渣，补体明显降低，血尿酸水平增高。对于抗SSA和SSB阳性或以前有过充血性心衰发作者,在孕16~24周间注意充血性心衰。

（3）密切狼疮活动，活性性尿沉渣，补体明显降低，血尿酸水平增高。对于抗SSA和SSB阳性或以前有过充血性心衰发作者,在孕16~24周间注意充血性心衰。

8、有妊高征者：

血压应控制在140/90mmHg以下。降压药大部分在孕期禁用或慎用。血管紧张素1转化酶抑制剂（ACE-1）、血管紧张素2型受体拮抗剂（ARB）、β 受体阻滞剂、利尿剂均不同程度影响胎儿发育。孕期高血压用药非常有限，可用的包括：甲基多巴、拉贝洛尔、肼苯哒嗪和硝苯地平。可用噻嗪类利尿剂,但不与袢 利尿剂合用,以避免减少胎儿血流。

9、合并抗磷脂综合征者：

用小剂量阿司匹林联合低分子肝素降低流产和血栓形成风险,而仅有抗磷脂抗体者可仅用阿司匹林。

10、对胎儿监测：

①孕早期:从第10周开始,每次就诊时监测胎心音；

②孕中期:每2周就诊时,监测胎心音; 第18~20周应用B超检查有无先天性缺陷; 通过测定子宫底高度评估胎儿的发育状态,必要时应用超声检查；

③孕晚期:每3~4周进行超声检查; 每周进行子宫底高度评估胎儿的发育状态;第28~30周应用多谱勒进行生物物理学检测(如羊水量、胎动、呼吸及胎心音等);如仍不放心,应进行更密切的随诊,必要时进行催产素收缩实验或引产。

11、终止妊娠指征:

①心脏受累,如心内膜炎、心肌炎和心功能不全;

②进展性肾小球肾炎或肾功能衰竭;

③肾病综合征;

④虽然无明显的症状,但免疫监测指标明显升高者。

12、产科结局和分娩方式: 

狼疮孕妇患者蛋白尿、高血压、血小板减少和抗磷脂抗体阳性是影响胎儿存活的危险因素。孕满37周后,若病情稳定或轻度活动且无禁忌时,可阴道分娩; 当大剂量激素治疗仍难以控制病情或需加免疫抑制剂宜选剖宫产。

13、麻醉方式:

根据具体情况具体分析。无异常情况，硬膜外麻醉为主；而血小板低于20×109/L者以全麻(要求胎儿3分钟内剖宫产出)为主。

14、术后：

术后需止血、促宫缩和抗炎。

15、母乳：

是否母乳喂养，主要看病情是否严重及服用药物情况，如果病情平稳，能承受忙碌，且服用药物毒性小，仅有小剂量激素和羟氯喹等，应该是可以母乳喂养的。

16、新生儿狼疮综合征：

新生儿狼疮综合征是一种被动的胎儿自身免疫病，发病来自母亲体内的自身抗体。绝大多数表现为皮疹、血液学表现和肝功能不全。新生儿出生6－8个月，随着来自母体的自身抗体的清除，新生儿症状可环节，但胎儿心脏传导系统可受到母体抗体的长期损害，导致心脏并发症。

来源：中国风湿病公众论坛